山东省护理文书书写与管理基本规范(2025年版)

山东省护理文书书写与管理基本规范(2025年版)一、护理文书书写基本要求（一）总体原则护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理人员应严格按照本规范要求，认真书写各类护理文书，确保其质量，以反映患者的护理过程和病情变化，为医疗、护理、教学、科研及法律等提供可靠依据。（二）格式与内容1.护理文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应符合本规范的要求。2.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.护理文书中涉及的诊断、治疗、护理措施等内容应与医疗文书一致。（三）签名与审核1.护理文书应由具备相应资格的护理人员签名，签名应清晰可辨，不得代签。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。2.上级护士有审核下级护士书写护理文书的责任，审核过程中发现问题应及时纠正，并做好记录。（四）修改规范1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级护士修改下级护士书写的护理文书时，应注明修改日期和修改人签名。（五）日期与时间记录护理文书中的日期应当年、月、日俱全，时间记录应当采用24小时制，具体到分钟。二、体温单书写规范（一）眉栏项目1.姓名、科室、床号、入院日期、住院号等项目应填写准确、完整。2.入院日期应填写年、月、日，急诊入院应注明具体时间。（二）体温、脉搏、呼吸绘制1.体温（1）口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。（2）物理降温后半小时所测体温，以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。（3）患者因特殊情况未能测量体温时，应在体温单相应时间栏内用蓝笔纵写“未测”二字，前后两次体温曲线应断开。2.脉搏（1）脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。（2）当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。（3）若有脉搏短绌，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划斜线填满。3.呼吸（1）呼吸以蓝“△”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。（2）也可采用数字表示，即在相应时间栏内用蓝笔上下交错填写每分钟呼吸次数。（三）血压记录血压应当用蓝笔记录在体温单相应时间栏内，单位为mmHg。新入院患者应测量并记录血压，住院期间每周至少记录一次血压。（四）出入量记录1.每日入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，用蓝笔记录在相应栏内。2.每日出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量、出汗量等，用红笔记录在相应栏内。3.24小时出入量应于次日晨总结，并记录在体温单的相应栏内。（五）大便次数记录用蓝笔记录每日大便次数，未解大便记“0”，灌肠后大便记为“1/E”“2/E”等，“11/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。（六）体重记录新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次体重。体重单位为千克（kg），不能测量体重时，可记为“卧床”。（七）页码体温单应按页数顺序编写页码。三、医嘱单书写规范（一）长期医嘱单1.长期医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名等。2.长期医嘱的起始日期和时间应具体到分钟，由医师填写。医嘱内容应准确、清楚，不得涂改。3.护士执行长期医嘱后，应在执行时间栏内填写执行时间并签名。4.长期医嘱停止时，医师应注明停止日期和时间，护士在相应执行栏内填写停止执行时间并签名。（二）临时医嘱单1.临时医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、医嘱下达日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间等。2.临时医嘱应在短时间内执行，一般只执行一次。紧急情况下的临时医嘱应立即执行，并在执行时间栏内注明执行时间。3.需在限定时间内执行的临时医嘱，护士应严格按照医嘱要求的时间执行，并记录执行时间和签名。4.临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效，护士应在该医嘱后用红笔注明“未用”。四、护理记录单书写规范（一）一般患者护理记录1.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。2.病情观察应重点记录患者的生命体征、症状、体征、心理状态、饮食、睡眠、排泄等情况。3.护理措施应记录针对患者病情所采取的护理操作、治疗措施、健康指导等内容。4.护理效果应记录实施护理措施后患者的反应和病情变化。5.一般患者护理记录应根据患者病情和护理需要进行书写，病情稳定的患者可每周记录1-2次，病情有变化时应及时记录。（二）危重患者护理记录1.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。2.生命体征应每15-30分钟记录一次，病情稳定后可适当延长记录间隔时间。3.出入量应准确记录每小时的摄入量和排出量，24小时总结一次。4.病情观察应详细记录患者的意识状态、瞳孔变化、肢体活动、各种管道情况等。5.护理措施应记录针对患者病情所采取的急救措施、特殊护理操作、用药情况等。6.护理效果应记录实施护理措施后患者的反应和病情变化。7.危重患者护理记录应随时记录，记录时间应具体到分钟。（三）手术护理记录1.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等。2.术中护理情况应记录患者的生命体征、体位、皮肤情况、输液输血情况、用药情况等。3.所用器械和敷料数量应在手术开始前和结束后认真清点，并准确记录。4.手术护理记录应在手术结束后及时完成，由巡回护士签名。五、护理评估单书写规范（一）入院护理评估单1.入院护理评估单是指护士在患者入院时对其进行的全面评估记录。内容包括患者的一般资料、健康史、身体状况、心理社会状况等。2.一般资料应包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断等。3.健康史应询问患者的既往史、过敏史、家族史等。4.身体状况应评估患者的生命体征、身高、体重、营养状况、皮肤情况、各系统功能等。5.心理社会状况应评估患者的心理状态、家庭支持情况、经济状况等。6.入院护理评估单应在患者入院后24小时内完成，由责任护士签名。（二）跌倒/坠床风险评估单1.跌倒/坠床风险评估单是指护士对患者发生跌倒/坠床的风险进行评估的记录。内容包括患者的年龄、活动能力、意识状态、用药情况等。2.根据评估结果将患者分为低、中、高风险等级，并采取相应的防范措施。3.跌倒/坠床风险评估应在患者入院时、病情变化时、使用易致跌倒药物时等进行。4.评估结果应记录在跌倒/坠床风险评估单上，并告知患者及家属相关风险和防范措施。5.护士应定期对患者的跌倒/坠床风险进行再评估，并根据评估结果调整防范措施。（三）压疮风险评估单1.压疮风险评估单是指护士对患者发生压疮的风险进行评估的记录。内容包括患者的Braden评分、皮肤状况、营养状况等。2.根据评估结果将患者分为低、中、高风险等级，并采取相应的防范措施。3.压疮风险评估应在患者入院时、病情变化时、手术后等进行。4.评估结果应记录在压疮风险评估单上，并告知患者及家属相关风险和防范措施。5.护士应定期对患者的压疮风险进行再评估，并根据评估结果调整防范措施。六、护理文书管理规范（一）建立管理制度医疗机构应建立健全护理文书管理制度，明确护理文书书写、审核、保管、借阅等环节的职责和流程。（二）质量控制1.护理部应定期组织对护理文书质量的检查和评估，发现问题及时反馈并督促整改。2.科室应建立护理文书质量控制小组，定期对本科室护理文书进行自查和分析，不断提高护理文书质量。（三）保管与借阅1.护理文书应按照《医疗机构病历管理规定》进行妥善保管，住院期间的护理文书由所在科室保管，出院后由病案室统一保管。2.护理文书的保管期限应符合国家相关规定。3.借阅护理文书应按照规定办理借阅手续，借出的护理文书应及时归还，不得损坏、丢失。（四）电子护理文书管理1.医疗机构采用电子护理文书系统的，应确保系统的安全性、稳定性和可靠性。2.电子护理文书应具备身份识别、授权登录、数据加密、时间戳等功能，以保证护理文书的真实性、完整性和可追溯性。3.电子护理文书的存储和备份应符合国家相关规定，防止数据丢失和损坏。（五）培训与教育1.医疗机构应定期组织护理人员进行护理文书书写与管理规范的培训和教育，提高护理人员的书写水平和管理意识。2.新入职护士应进行专门的护理文书书写培训，经考核合格后方可独立书写护理文书。七、特殊情况处理规范（一）抢救记录1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。2.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.抢救记录应详细、准确，时间应具体到分钟。（二）医嘱更改与撤销1.医师更改或撤销医嘱时，应在医嘱单上注明更改或撤销的日期、时间和签名。2.护士接到更改或撤销医嘱后，应及时停止原医嘱的执行，并在相应执行栏内注明停止时间和签名。3.若更改或撤销的医嘱涉及药物使用，护士应及时处理剩余药物，并做好记录。（三）护理文书遗失或损坏1.若护理文书发生遗失或损坏，应立即报告科室负责人和护理部，并采取相应的补救措施。2.如能及时补记，应按照原记录内容和格式进行补记，并注明补记原因和时间。3.若无法补记，应详细记录遗失或损坏的情况，并由相关人员签名确认。（四）法律纠纷处理1.当发生法律纠纷时，护理文