心肺脑复苏(许学霖)

心肺脑复苏的进展Progressofcardio-pulmonary-cerebralresuscitation(CPCR)

2023/9/21概述

复苏的记载迄今400年。1974-1998年欧美复苏学会发表过复苏指南。2000国际复苏指南，首次由世界各国专家共同参加联合制定。在2001年由中华医学会急诊医学分会复苏组制订了中国心肺复苏指南。2023/9/22

心肺脑复苏(CPCR)是针对心脏、呼吸骤停、脑功能障碍(脑死亡)所实行的抢救措施，即胸外按压，快速电除颤转复，人工呼吸，在稳定颅外器官功能的基础上，保证脑组织正常的血液供应和机体的生存。2023/9/23分类2023/9/24一、呼吸停止

(一)中枢性(二)周围性2023/9/25二、心脏骤停指心脏及心脏以外的缘由，如室颤、室性自主心律、心电--机械分离(均无心率)属“临床死亡”。2023/9/26三、心脏停搏指慢性病或晚期肿瘤所致的心脏停搏，属生物死亡，故CPCR的目的是救治突然的意外死亡。2023/9/27四、心脏骤停的临床表现意识丢失(抽搐)，呼吸停止，心音及大动脉搏动消灭，瞳孔散大，紫绀明显。2023/9/28五、心脏骤停的病理生理变化

心脏骤停15秒丢失，30秒呼吸停止，1分钟后瞳孔散大固定，4分钟后糖无氧代谢停止，5分钟后脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止→机体代谢障碍(细胞外高钾，细胞内酸中毒，能量枯竭，细胞自溶死亡)。一般认为脑缺氧4分钟的脑细胞属不行逆损伤极限。2023/9/29心肺脑复苏步骤2023/9/210一、基本生命支持(BLS)指院外急救

美国心脏学会CPR开头时间与存活率的关系确定的治疗BLS＜8′8-16′

＞16′＜4′43%19%10%4-8′23%19%6%＞8′7%0%2023/9/211二、心肺复苏的挨次Gordon提出ABCDAairway保持呼吸道通畅Bbreathing人工呼吸Ccirculation建立有效的循环Ddefinittreatment精准的治疗

对心源性猝死时，程序为CAB，＜1′的心搏停止，主张胸部单一叩击，用中等力，在胸骨下1/3，高度30cm。2023/9/212三、2000年成人BLS指南若干变化(一)对成人心跳、呼吸骤停、丢失任何反应者应先呼救；对溺水、创伤、药物中毒致心跳、呼吸骤停应先在现场CPR，再电话呼救，即启动EMSS，如果有2人在场，启动EMSS，应与CPR同时进行。2023/9/213(二)复苏的首要措施是CPR、电击、气道管理；次要是药物。理由一分钟内CPR存活40-60%；电击存活90%。心脏骤停、室颤(VF)最多，电击除颤最有效，延迟1分钟电击，存活率下降7-10%，不准时电击转为心电静止。2023/9/214(三)现场CPR：不强调口对口呼吸，通气频率为10-12次/分。(四)对中风病人快速送往能在一小时内溶栓的医院(五)口对面罩呼吸(六)脉搏检查：不再要求非专业急救人员，将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤2023/9/215(七)胸外心脏按压：频率为100次/分，无论是单人还是双人CPR，按压/通气比例均15:2（连续按压15次，然后吹气2次）。气管插管以后。按压与通气可能不同步，此时可用5:1的比率。2023/9/216

关于BLS、指南曾规定，单人CPR按压/通气比为15:2；双人CPR时，按压/通气比为5:1。

规范的胸外按压技术按压点胸骨下1/2，下压距离4-5cm，速率100次/分，要完成4个15:2的按压/通气周期。

注意按压的并发症2023/9/217(八)气道异物梗阻：口腔异物清除，不再列为非医务人员培训内容。2023/9/218(九)对急性冠状动脉综合征应强调“MONA”四个字M(Morphine)止痛、降低心肌氧需，降低左室前后负荷O(Oxygen)最初几小时应吸入100%纯氧N(Nitroglycerin)扩张冠状动脉，降低前负荷，降低氧需A(Aspirine)抑制溶栓后冠状动脉再闭塞，降低死亡率2023/9/219(十)生命之链的四个环节

早呼救

早CPR

早电击除颤

早ALS(十一)便携式呼吸机、呼吸频率成人不宜超过10次/min2023/9/220(十二)解除气道异物梗阻1.自主咳嗽2.腹部冲击法(Heimlich法)使膈肌抬高，气道压力突然上升，促气体从肺内排出。3.意识不清者，病人仰卧位，抢救者跪于病人体侧，以双膝抵住一侧髋部，用掌跟部置于上腹正中线脐部稍上远端剑突尖处，连续冲击6-10次，向上向内施力。2023/9/221启动EMSS2023/9/222仰头抬颏法2023/9/223脉搏检查2023/9/224口对口呼吸2023/9/225口对面罩呼吸2023/9/226胸外按压技术手法胸外按压技术位置2023/9/227腹部冲击法2023/9/228(十三)除颤与临时起搏1.早期除颤的理由致命心律失常是VF(占80%)2.自动体外除颤仪电击能量200J→300J→360J3.效果电击后5秒钟EKG示心搏停止或非室颤无电活动，可视电除颤成功，电击后应连续做心肺复苏4.盲目除颤不推广2023/9/2295.除颤失败的缘由电极位置不当，两电极距离必须＞10cm6.临时心脏起搏指征完全性传导阻滞所致心跳停止；心律较慢的室性自主律；室速、室颤等药物治疗无效；室上速、房颤、房扑经药物治疗无效。能量最低+10，一般为40-80mA。2023/9/230(十四)心率转复房颤电复律，推举能量100-200J，房扑和阵发性室上速需能量50-100J，属同步电复律；室颤用非同步模式。2023/9/231四、高级生命支持(ALS)(一)吸氧(二)气管插管最有效的人工气道，有利于气道内分泌物清除，气管内给药。插管前充分给氧3分钟，插管时停止通气时间不超过30秒。

指征

监测

位置

检测仪2023/9/232(三)呼吸机的应用IPPVCPAPSIMV(四)心肺复苏和血管活性药物1.肾上腺素作用(1)增加动脉压及冠状动脉血流量(2)心跳停止时可刺激心脏收缩(3)使细室颤转为粗室颤(4)正性肌力作用2023/9/233中国复苏公认剂量“标”

1mg静脉推注3′3mg静脉推注3′5mg静脉推注……，奇数递增法，同时静脉滴注1mg“大”

5mg静脉推注，同时1-2mg静脉滴注2023/9/2342.去甲肾上腺素血管收缩药和正性肌力药3.异丙肾上腺素作用于β2受体，使血管扩张，β1心肌工作↑，心排量↑，心肌耗氧↑4.阿托品使窦房结和房室结的自率性和传导性增加，用于窦缓和房室传导阻滞或室性心脏停搏2023/9/2355.多巴胺强有力肾上腺能受体及外周多巴胺受体感动剂6.多巴酚丁胺强有力的β肾上腺素能受体感动剂7.碳酸氢钠在原有代谢性酸中毒、高血钾或三环类或巴比妥过量时应用碳酸氢钠才会有效

2023/9/2368.钙剂9.硝酸甘油(1)疑有胸部缺血性幸福(2)急性冠脉综合征(3)右心室梗塞禁用此药10.地高辛对慢性房颤有效掌握其心室率2023/9/237（五）抗心律失常药物1.利多卡因对急性缺血或AMI引起室性心律失常有效2.胺碘酮可用于房性和室性心律失常3.β-受体阻滞剂(1)怀疑AMI或高危的不稳定型心绞痛(2)降低VF的发生率(3)室上性心动过速2023/9/2384.钙通道阻滞剂

异搏定和硫氮卓酮5.普鲁卡因酰胺可抑制房性和室性心律失常(1)转复室上性心律失常(2)掌握预激+快速房性心律失常(3)在无法确定是室上性或室性心动过速时，按20mg/min的速度静滴至心律失常得以掌握2023/9/239(六)CPCR初步成功的标志

心跳恢复血压上升瞳孔缩小末梢循环改善(七)CPCR成功与否的因素(八)开胸心脏按压指征1.常规胸外按压10~15分钟无效2.胸廓畸形、纵膈移位3.心脏病变如室壁瘤、心脏撕裂、心包填塞等4.肺部病变严重，含血胸及胸部挤压伤2023/9/240(九)CPCR中止(1)CPCR前呼吸、循环停止15分钟以上(2)CPCR30分钟无效或已脑死亡(3)呼吸心跳恢复，基本心率50次/分以上，有效循环恢复2023/9/241脑复苏2023/9/242一、脑对缺血、缺氧的耐受

脑的功能和生命力决定人的生命质量和寿命。脑循环骤停后，只能耐受4-6分钟，这主要是脑再灌注不足。2023/9/243二、脑组织的血流与神经损伤

脑组织的低水平血流比完全急性缺血预后更差。脑血流达到正常人的30-50%以上，才能避开严重神经损害。2023/9/244三、掌握体温

体温上升是极不利的，可加重脑水肿，增加脑代谢和耗氧，若深部体温大于410C，脑组织的损害为不行逆，轻度低体温是有利的，33-350C亚低温对降低脑的代谢活动，增加缺氧性脑损害的存活率均有明显疗效。深低温＜280C(26-270C)对脑再灌注有利，但复苏早期冰帽的使用是没有争议的。2023/9/245四、脑复苏后心脏停搏数分钟后自主循环恢复，但昏迷数小时的患者，常常有多器官功能衰竭(MOSF)可持续数天。因组织酸中毒，心排量↓，微循环改善，心力衰竭和肝肾功能衰竭导致自身中毒。2023/9/246五、脑复苏的药物治疗(