急性冠脉综合征诊治进展

急性冠脉综合征诊治进展1、定义

急性冠脉综合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)是因不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块裂开、血栓形成或血管痉挛而致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心脏缺血性猝死。目前依据患者心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和无ST段抬高的ACS,后者包括UAP和无ST段抬高的心肌梗死，(NON-STSegmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI)UAP/NSTEMI又合称为不稳定性冠状动脉疾病（UCAD）。2、发病机制斑块裂开，血小板粘附聚集及血栓形成。不稳定斑块的基础上血栓形成，即“小斑块，大血栓”是ACS的病理生理基础。不稳定斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变，斑块容易裂开。决定将来重要心血管大事危险性主要取决于斑块的类型与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。

表1不稳定斑块的特征结构大的脂核、薄的纤维帽以及胶原含量的削减。细胞学局部慢性炎症、巨噬细胞密度和活性增加T淋巴细胞聚集和活性增加、平滑肌细胞密度和活性削减肥大细胞数量和活性增加、新生血管增加。分子水平基质金属蛋白酶分泌增加、组织因子表达增加以及有活性的炎性标志物表达增加。表2动脉粥样硬化斑块稳定性的病理诊断标准最小纤维帽厚度免疫组化示平滑肌细胞阳性面积巨噬细胞和脂质含量阳性面积稳定≥0.8mm≥10%≥10%不稳定≤0.3mm≤10%≤20%一期（Ⅰ～Ⅲ型病灶，无症状）二期“粥样硬化”（Ⅳ～Ⅴa型病灶，常常无症状，也可有稳定心绞痛的症状）三期“简洁病灶”四期“简洁病灶”不伴闭塞的腔内血栓伴使血流受限的血栓（Ⅵ型病灶，病灶无症状进展）（Ⅵ型病灶，ACS）五期（Vb和Vc）型病灶，稳定心绞痛，也可无症状，可导致慢性闭塞图1不稳定斑块的分期图2图33、分类的演化（1）60—80年月透壁MI和非透壁MI，对UAP重视不够。（2）80年月QMI和NQMI，对UAP重视。（3）90年月以来STEMI和NSTE的ACS（UAP+NSTEMI），早期乐观主动干预。4、临床表现（附图）

动脉粥样硬化斑块裂开可引起一系列的急性冠脉大事，包括从无症状到AMI或SCD。冠脉临床大事发生的严重程度与斑块裂开、血栓形成的程度、部位、完全闭塞所需的时间以及周围的血流有关。在那些血流基本上未受影响的病例，斑块的裂开只表现为无症状的AS病灶的进展、如血流削减SAP会变化为UAP，如急性斑块破裂使血管完全闭塞而又无足够的侧枝血流时，就导致AMI的发生。缺血性SCD是由于快速进展损伤所致完全闭塞的血栓造成的突然完全冠脉闭塞的结果，其中室性心律失常是最常见的缘由。

依据ECG表现，ACS可分为STEMI和无ST段抬高的ACS（UAP/NSTEMI）。（附图）图4不稳定斑块裂开机制和后果简图不稳定斑块（易损斑块）（富含脂质、巨噬细胞↑、浆细胞↑、平滑肌细胞↓）巨噬细胞激活平滑肌细胞密度↓T淋巴细胞激活↑MMP/↓TIMP平滑肌细胞功能↓基质降解↑胶原纤维含量↓基质合成↓斑块纤维帽变薄、坚固性↓斑块裂开触发因素血流淌力学及机械应力、感染斑块内致血栓成分暴露（胶原、脂质内核、巨噬细胞组织因子）限制血栓形成因素促血栓形成因素小斑块裂开大斑块裂开高血流血管痉挛、低血流纤溶活性↑纤溶活性↓血小板活性↑、促凝状态↑血栓形成非闭塞性血栓闭塞性血栓↓↓无症状不稳定心绞痛、非Q波心梗和猝死Q波心梗和猝死

5、诊断

（1）症状与体检（2）心电图（3）血清学标志物①炎症标志物：C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白元、1L-6，特异性差。②血栓形成标志物：血栓前体蛋白（TnP）、P选择素。③心肌缺血指标：糖原磷酸化酶BB（GP-BB）、脂肪酸结合蛋白（FABP），对临床帮助大。④心肌坏死标志物：CK-MB、cTnT或cTnI，诊断AMI最常用、牢靠指标。(4)影像学检查①超声心动图节段性室壁运动特别

②冠脉造影价值、局限③血管镜判别血栓类型（红血栓、白血栓）及斑块性状（黄色和白色）④血管内超声判别斑块性质（软斑块、纤维斑块、钙化斑块）⑤磁共振成像识别AS病损⑥电子束计算机断层扫描（EBCT）钙化是AS斑块形成的一个早期指标，钙体积记分的变化与CHD的进展及消灭有关

6、鉴别诊断（1）继发性UAP

如心肌耗氧增加：内源或外源性肾上腺亢进状态、甲亢、发热、感染、心律失常、左心室后负荷增大、体循环高血压、各种主动脉狭窄等；氧供削减：贫血、低氧血症、血液粘稠度增高等。

6、鉴别诊断（2）非缺血性胸痛主动脉夹层，肺栓塞，心包炎胸膜炎，自发性气胸，过度通气，肋软骨炎，带状疱疹早期反流性食管炎，食道痉挛，消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎，抑郁症7、治疗

（1）治疗目标

飞快掌握不稳定性心肌缺血，力争转变其临床过程。稳定斑块，防止裂开，阻止新的不稳定的斑块形成。若已裂开则重点在于促进修复，变不稳定为稳定。阻止完整和已裂开的斑块上的血栓形成。（2）治疗原则早期治疗，应强调多因素，多环节进行干预对病人是进行保守治疗还是PCI治疗或CABG治疗，应视患者病情、病变程度及患者身体状况而定。治疗方案的选择宜因人而异，进行联合治疗，只有将介入治疗与药物治疗更好的结合，病人才能更大程度获益。临床医生对病人的筛选及危险分层对决定治疗格外重要。UAP治疗应与AMI一样对待。（3）治疗进展①ACS干预对策转变STEMI

60年月以前内科病房，治疗消极，住院病死率30%60到80年月CCU，心律失常、血流淌力学监护及干预，住院病死率15%80年月以来开通“罪犯血管”溶栓、PCI主动干预现代及早干预

②ACS干预主要进展静脉溶栓治疗STEMI、STEMI的直接PCI抗栓药物进展：氯吡格雷（波利维）、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子量肝素等调脂药（他汀类）早期应用③STEMI的干预对策

必须紧急进行梗死动脉的再灌注，采纳溶栓和/或PCI治疗。传统流程：急诊室→住院处→CCU→导管室或手术室→CCU/ICU再造流程：急诊室胸痛中心（CPC）→导管室→CCU→住院处④NSTE的ACS干预对策

抗栓不溶栓危险分层：高危人群的治疗和处理：当消灭如下情况可判别为高危人群——反复发生缺血表现、ST段消灭显著的动态变化、MI后消灭较早期UAP、肌钙蛋白水平上升、伴有DM、消灭血流淌力学不稳定表现、严重心律失常。在标准药物治疗基础上，加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，及早进行PCI

。低危人群的判别和处理：如果病人无心电图特别表现，而且两次肌钙蛋白的检测均为阴性，可判为低危人群，可选用ASA、氯吡格雷、β受体阻滞剂、硝酸盐制剂和钙离子拮抗剂。进行系统随访观察。病情稳定进行非侵袭性运动试验，如有必要行CAG来确认或建立冠脉疾病的诊断和评估将来发生大事危险。

（4）治疗措施①稳定斑块：

通过以下干预达到转变斑块的组织构成、改善内皮功能、消除触发斑块裂开的外部因素。

调整血脂治疗他汀类药细胞外间质促进剂转移生长因子β（TGF-β）、干扰素r（IFN-r）斑块内炎症和细胞外间质降解抑制剂（MMPs抑制剂）抗感染抑制炎症反应，大环内酯类抗生素抗氧化剂β受体阻带剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

②

抗血栓疗法抗血小板药：阿司匹林(ASA)、噻氯匹定(tiolopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：单克隆杭体(阿昔单抗abciximab、C7E3

Fab)，合成肽(埃替非巴eptifibatide)，肽衍生物（替罗非班tirofiban、拉米非班lamifiban）抗凝血药：肝素（Heparin）、低分子量肝素：法安明Fragmin、速避林Fraxiparin、、伊诺肝素（克塞Enoxaparin）、水蛭素（Hirudin）。硝酸酯类β受体阻滞剂

钙拮抗剂

ACEI③抗缺血治疗④溶栓治疗对STEMI应尽早溶栓，其紧急程度有如抢救心脏骤停。对于UAP和NSTEMI未能显示溶栓治疗的有效性，有些提示可增加不良临床大事的发生。表3急性缺血冠脉综合征治疗中的常用药物药物分类应用指征禁忌症溶栓药物急性心肌梗死伴ST段抬高，胸痛发作在12小时内活动性出血，严重出血危险性，近期中风或大手术史，长时间CPR，难以掌握的高血压阿司匹林慢性或不稳定性心绞痛，急性心肌梗死过敏，活动性出血，严重出血危险性肝素不稳定性心绞痛（高危险度）或急性心肌梗塞活动性出血，严重出血危险性，近期中风史，肝素诱导的血小板削减性紫癜史硝酸酯类进行性胸痛或缺血低血压β-受体阻滞剂不稳定性心绞痛或急性心肌梗塞严重的房室传导阻滞，心动过缓，低血压，肺水肿，严重反应性肺病麻醉镇静剂硝酸酯类药物及β-受体阻滞剂治疗后仍持