住院患者的血糖控制

1住院患者的血糖控制2目录住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略3

住院高血糖患者的流行病学情况AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖

应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常

院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应

激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者4UmpierrezG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982;

2

LevetanCS,etal.DiabetesCare.1998;21:246;3

KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478;4

FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:AmericanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.非危重患者合并高血糖的比例为：38%

ICU患者合并高血糖的比例为:29%-100%出现血糖

>110mg/dL情况的患者比例为：

100%出现血糖>200mg/dL情况的患者比例为

：31%平均血糖>145mg/dL的患者比例为：

39%住院高血糖患者的流行病学情况5AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.2007年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数高血糖患者平均住院天数明显增加血糖>200mg/dl定义为高血糖051015平均住院天数神经系统外周血管心血管代谢肾脏其他051015合并糖尿病不合并糖尿病6UmpierrezGE,etal,JclinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.血糖>200mg/dl定义为高血糖05101520253035血糖量正常糖尿病新发高血糖患者比例高血糖患者死亡率明显增加

总体非ICUICUN=20305101520253035患者比例7危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势MayoClinProc,December2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l8高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！9MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430

手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.110外科ICU接受强化胰岛素治疗患者

的住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152减少29.3%基线组(n=800)血糖管理组(n=800)危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科内科外科/内科外科糖尿病患者的心脏外科手术患者数量15481200/7671600614864随机研究是是否是否血糖目标值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓严重的多发性神经病变↓菌血症/严重感染↓––↓急性肾功能衰竭↓↓↓红细胞输注↓↓机械通气的持续时间↓↓住院时间↓↓↓↓胸部术后深部切口感染↓12住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症13住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录14住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？15JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一

住院患者血糖管理目标的探讨JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-18116里程碑式研究—早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目标的探讨17NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天数血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据

血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]对患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率

ICU住院患者血糖管理目标的探讨18NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl随机化后天数迄今为止已公布规模最大的研究—NICE-SUGAR

ICU住院患者血糖管理目标的探讨常规组强化组多中心，内外科综合性危重患者

N=6,104

随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG≤10mmol/L两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡19NEnglJMed.2009;360:1283-1297.随机化后后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs常规24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl20NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖发生情况6.8%0.5%P<0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加02468强化常规21NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl和144mg/dl严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究结果：总结22非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能<7.8mmol/L且随机血糖<10mmol/L入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–20323危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L242010中国糖尿病防治指南控糖目标一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:

<7.8mmol/L术前餐后血糖:

<10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-

10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：<7.8mmol/L随机血糖：<10.0mmol/L252010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小时：≤7.8mmol/L

餐后2小时血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：尽可能控制<6.0%26住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录27住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件28

心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注住院患者血糖管理的策略29皮下胰岛素短期强化治疗皮下胰岛素注射是非ICU的糖尿病或应激性高血糖病人实现血糖控制的首选方法。皮下注射胰岛素的方案

胰岛素泵(CSII)基础+餐时方案（

BBT）

优泌乐（赖脯胰岛素）是基础+餐时和胰岛素泵强化治疗的安全之选非重症患者：糖尿病初诊和合并妊娠胰岛素控糖策略30术前准备术中处理术后管理手术不同时期控糖策略有所不同：31糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜，术中在7.8-10mmol/L范围为目标术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,

或随BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟

酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术32

糖尿病患者术中降糖方案

—手术前后治疗方案不变对象：

单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：

手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测进食后再恢复原治疗33

糖尿病手术患者术中控糖方案

—需要接受胰岛素治疗对象：

血糖相关因素

1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良手术相关因素：

需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者34

控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法：

生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

糖尿病手术患者术中控糖方案

—胰岛素使用指导35糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。36糖尿病手术患者术后血糖策略当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％，其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量37对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前1～4小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉持续胰岛素输注方案危重症患者胰岛素控糖策略：持续胰岛素输注治疗38优泌乐——住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性

住院患者血糖管理的策略39速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛素类似物——优泌乐起效快达峰早持续短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便赖脯胰岛素更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）40优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2小时血糖效果更优ARCHINTERNMED,VOL.157,JUNE9,1997血糖较基线的变化(mmol/L)优泌乐®+NPH常规胰岛素+NPH-2-10P<0.001-0.8-1.8速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势41优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCHINTERMED,VOL,157,june9,1997.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势42优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diabetes4