精神分裂症的康复与预防复发

精神分裂症的康复与预防复发

唐文忠

上海市精神卫生中心2008.12.5中国罹患精神分裂症的人口高达800万相当于西方一个国家的人口

终生患病率(12个地区):5.69‰(1982)

:6.55‰(1994)城市人口患病率7.11‰(1994)

精神科临床治疗目前的逆境

精神分精神分裂症症状及特点

特点阴性症状情感淡漠言语贫乏意志缺乏快感缺失社会退缩社交/职业功能障碍工作人际关系自我照顾认知缺陷注意记忆执行功能(如,抽象思维)共病物质依赖强迫躯体疾病心境症状

抑郁

焦虑

绝望自杀躁狂攻击、敌对兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂阳性症状妄想幻觉言语混乱紧张症精神分裂症自然病程Deterioration健康

症状体征恶化妊娠/诞生1020304050年预防区域前驱发病/恶化慢性/后遗青春期大脑发育特别神经化学物质失调神经变性?多巴胺感受性增强

谷氨酸兴奋性神经毒性病程发病前Liebermanetal2001现在的治疗模式和过去已经大不一样削减攻击性削减自伤在家属帮助下可以院外治疗掌握阳性症状延缓复发改善阴性症状和认知症状1960-70s1980s1990s全病程治疗回归社会21世纪1960s前康复的体系(1)传统的康复体系发病——诊断——治疗——功能损害/部分残疾——康复——↓全面残疾康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾消灭之后。(2)目前的康复体系

发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾康复目标：削减功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾消灭之前。(3)抱负的康复体系↓前驱症状——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害康复目标：削减发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。康复治疗任务

1.不仅要去疾病化，还要功能最大化(1)去疾病化(2)功能最大化2.要运用一切技术手段实现功能最大化(1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段(2)药物治疗：不能解决全部问题3.要调动一切有效资源促进功能最大化(1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源(2)资源整合：全方位，多角度维持长时间症状改善防止复发再建立人际关系与独立生活技能生活技能训练改善心理处境，促进再社会化社会心理功能康复帮助达到满意的生活质量帮助提高药物自我管理学习求助医生的技能精神分裂症的治疗阶段急性期缓解临床痊愈康复严重程度时间有效精神分裂症的临床痊愈标准要求（阳性与阴性症状量表[PANSS]的条目）全部以下症状评分均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个月

妄想（P1）概念紊乱（P2）幻觉行为（P3）不寻常思维内容（G9）装相/作态（G5）情感迟钝（N1）被动/淡漠所致社交退缩（N4）交谈缺乏自发性和流畅性（N6）

防止复发，进一步缓解症状恢复社会功能，回归社会改善认知功能帮助患者及家属应对社会或躯体应激削减不良反应预防自杀精神分裂症各阶段的治疗目标2快速缓解症状防止危害削减不良反应为恢复社会功能、回归社会做筹备急性期治疗恢复期治疗维持期治疗Reference2.舒良主编.精神分裂症防治指南,第1版,北京高校医学出版社.2007年6月

英国NICE指南：急性期治疗的目标是

在无过度镇静的同时削减激越或攻击【1】

急性行为掌握北美专家共识指南：强力推举掌握急性期症状且无过度镇静

是急性期治疗的目标【2】[1]NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE),2002.ClinicalGuideline1:Schizophrenia.London[2]AllenMH,etal.JPsychiatrPract.2005Nov;11Suppl1:5-108

精神分裂症急性期治疗的目标急性期对药物的要求快速掌握兴奋、激越症状，但不引起过度镇静（国际专家共识建议）能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性（尽量不中途换药）同一化合物具有多种剂型可用兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的平安性精神分裂症的长期治疗目标掌握核心症状–症状有效缓解降低复发和住院的风险避开疾病的进一步加重3疾病本身临床损害恢复功能(社交、职业的)提高患者的自立能力改善生活质量

将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低1HogartyGE,etal.JPsychiatrRes1998;32:243–502RobinsonD,etal.,ArchGenPsychiatry1999;56:241–73BirchwoodM.AustNZJPsychiatry2000;34:S181–4

精神分裂症治疗进展：1950年代之前

镇静及限制行动传统抗精神病药物传统长效抗精神病药物新一代抗精神病药物让患者保持安静

治疗精神病

方便，确保药物的输送

优异的疗效、安全性及耐受性

1950年代早期1960年代早期1990年代早期抗精神病药物

典型非典型1、D2拮抗剂5HT、D2拮抗剂2、适用：阳性症状阳性症状3、可加重阴性症状改善阴性症状4、致抑郁症状改善情感障碍5、加重认知障碍改善认知障碍6、不良反应严重不良反应较轻如EPS发生率高、如EPS少、催乳素上升超显催乳素上升不多

APA精神分裂症的治疗指南：3“……在没有维持治疗的情况下，60－70％的患者将在1年之内复发，大约90％的患者在2年之内复发”抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素多次复发的影响4连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)3.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia,2ndEd.AmJPsychiatry2004;161(2):234.DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性Reference达到缓解的天数精神分裂症的高复发风险

104例首发患者5年的1次累计复发率为81.9%，2次为78.0%RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.依从性和复发治疗的不依从是导致再入院的最常见缘由1依从倾向可以使我们推断复发的可能性未用药精神分裂症患者的月复发率大约为10％2DoeringS,etal.Predictorsofrelapseandrehospitalizationinschizophreniaandschizoaffectivedisorder.SchizophreniaBull1998;24:87-98DavisJM,ChenN.Choiceofmaintenancemedicationforschizophrenia.JClinPsychiatry.2003;64(Suppl16):24-33.停药:复发几乎无法避开GitlinM,etal.AmJPsychiatry2001;158:1835–421.00.80.60.40.200 12 24 36 48 60 72 84无精神病性症状的病人

恶化或复发(%)周复发保持稳定抗精神病药的服药依从性很差CramerJ,RosenheckR.PsychiatrServ1998;49:196–201依从性(%)广范围的估量可能反映出较难评估潜在的不依从者 0 20 40 60 80 100抗精神病药物

(3–24月）

(24项讨论)抗抑郁药(1.5–12月)

(10项讨论)非精神科

(0.25–10月)

(12项讨论)Datashownaremeanandrange影响依从性的因素1与患者有关的因素(如：年轻、男性)缺乏急躁，难以等待疗效完全显现与医生有关的因素没有熟识到长期治疗的必要性环境因素花费,社会支持,监督与治疗有关的因素疗效

副作用给药途径合并用药依从性不良带来的后果（1）自动减药和停药；（2）导致病情恶化或复发；（3）消耗资源；（4）加重长期经济负担。抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶上升催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用中止治疗最常见的缘由是

抗精神病药治疗无效或症状恶化其他缘由包括：不符合入组标准(12.12%),失访(11.89%),不依从(1.96%),患者决定(19.98%),医师决定(3.93%),疗效满意(0.2%),赞助者决定(1.27%).Liu-SeifertH,etal.SchizophrBull2005;31(2):487.患者百分比无效或恶化不能耐受02040608010036%315/86612%106/866持久的有效性有效性=疗效+副作用CATIEⅠ期基线结果1谬误:抗精神病药物的疗效相同，所以应当依据副作用选择药物。APA2004壁报:中止治疗缘由的汇总分析21. LiebermanJ.Presentedat:SocietyofBiologicalPsychiatry,59thAnnualConference,NewYork.2004.2. Liu-SeifertH,KinonBJ.Predominanceofpsychiatric-relatedreasonsfortreatmentdiscontinuation:Inferencefromclinicaltrialexperience;PosterpresentedatAPA2004.中止治疗者36%缺乏疗效中止治疗者12%副作用中止治疗的原因:

31%缺乏疗效中止治疗的原因:

18%副作用多次复发导致患者永久性

的脑损伤很多停止治疗后复发的患者，其功能将不能再达到先前的水平LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150. 精神分裂症的MRI讨论

预后不佳:

1.<丘脑

2.<灰质

3.>侧脑室

4.>