全面干预快速康复

——ERAS理念对围手术期处理的优化全面干预快速康复精选ppt目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示精选ppt哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素精选pptERAS——

一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复精选ppt丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.精选ppt减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念精选ppt精选pptERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精选pptERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精选pptERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精选pptERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。精选ppt对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者精选pptERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功精选ppt多个领域已制定了相应的ERAS指南共识精选pptERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

Surgery精选ppt目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示精选pptERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水，行RSI减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主这2页是您公司新增的。原先的标题只说了麻醉，我觉得可能得改一下精选pptERAS的实施离不开多学科有效协作围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗精选pptASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施精选pptPart1：术前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精选pptERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精选ppt术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育精选pptASA指南对禁食时间的要求放宽美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17精选ppt建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精选pptCDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093精选ppt我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm精选pptERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛精选ppt预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……精选ppt什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期精选ppt预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985精选ppt术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:757–73复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）精选pptNSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.精选pptPart2：术中措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精选pptNICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：精选ppt手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精选ppt优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6精选pptCDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读精选ppt术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否精选pptPart3：术后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009精选ppt8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.对250名手术患者的研究发现：精选ppt疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛精选ppt疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）TKA：膝关节成形术THA：髋关节成形术精选ppt疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析精选pptASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗精选ppt美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。精选ppt美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南

推荐NSAIDs为基础用药/pop/pop_fulltext.pdfOP:阿片类NS：NSAIDsLA:局麻精选ppt欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanAssociationofUrology2007《欧洲泌尿外科学会2007年疼痛管理指南》《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果精选pptNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！精选pptERAS理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170精选ppt术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功能

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑精选ppt尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：精选ppt限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓精选ppt术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】精选pptIARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案精选ppt术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.精选pptERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):3