高危新生儿的营养支持-课件

高危新生儿的营养支持高危新生儿的营养支持1胃肠道的发育和功能胃肠道的形态结构发育在20周基本完成此时胃肠道的动力，消化和吸收功能不成熟胃肠道的发育和功能2吸吮和吞咽吞咽动作在宫内就有，吞咽的量近足月时–20%ofBW小胎儿时–5-10%ofBW平均来说，胎儿每天吞咽大约450mL羊水吞咽可以促进胃肠道的生长和发育吸吮和吞咽吞咽动作在宫内就有，吞咽的量3吸吮-吞咽协调动作发育的分期口期–只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作（28周左右）不成熟的吸吮-吞咽动作节律–每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中（32周左右）吸吮-吞咽协调动作发育的分期口期–只有口部的运动而没有吸4早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟吞咽和呼吸不同步短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟53.

成熟的吸吮-吞咽动作节律–吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律3. 成熟的吸吮-吞咽动作节律–吸吮动作长而有力,每秒2次6协调的吸吮动作

~28周有效的吸吮动作~30周成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养

~32-34周成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合~36周协调的吸吮动作7人工喂养

1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力

2、管饲喂养：

适应症：

①<32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者。

②由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者。

③作为奶瓶喂养不足的补充

人工喂养

1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力8管饲方式选择

1.鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管

1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿

。

管饲方式选择

1.鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方9管饲方式选择2）间歇输注法（Intermittentdrip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min～2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿

3）持续输注法（Continuousdrip）：连续20至24小时的微泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿（国外<26周均采取持续输注法）管饲方式选择2）间歇输注法（Intermittentdri10管饲方式选择跨幽门管饲（胃管内钢丝，X线引导）适应症：胃食道返流的患儿，可以减少吸入的发生缺点：操作不易，患儿需右侧卧位减少脂肪的吸收某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）细菌种植并发症：穿孔，腹膜炎管饲方式选择跨幽门管饲（胃管内钢丝，X线引导）11管饲方式选择2.空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空肠穿刺造口管

适应症：外科消化道手术时估计短期内（10天内）不能恢复经口喂养的患儿

置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其他部位

空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续输注法管饲方式选择2.空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空肠穿刺造12管饲喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)<8001010-20800-100010-2010-201001-12502020-301251-150030301501-180030-4030-401801-25004040-50>25005050管饲喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.13肠内营养的制剂选择母乳:最佳选择

早产儿配方乳：胎龄<35周

（渗透压低）体重＜2kg喂养不耐受的足月儿婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足月新生儿

肠内营养的制剂选择母乳:最佳选择

14肠内营养的制剂选择水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿

无乳糖配方乳：适合于腹泻＞3天，乳糖不耐受的新生儿，如短肠综合征等肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长期使用肠内营养的制剂选择水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不15肠内营养的监测项目和指标

机械性项目:

喂养管的位置：q8h

鼻腔护理：q8h

胃/空肠造瘘口护理：qd肠内营养的监测项目和指标

机械性项目:16肠内营养的监测项目和指标胃肠道性:

胃潴留量：每次喂养前

（残奶<1/3，继续；>1/2，停一顿；咖啡色，禁食、摄片）

大便的频率和性质：qd

隐血试验：prn肠内营养的监测项目和指标胃肠道性:17肠内营养的监测项目和指标

代谢性:

液体进出量：qd

能量摄入（kcal/kg）：qd

蛋白质摄入(g/kg)：qd

特殊营养物供给（u）：qd

尿比重：prn

血液检测

电解质、血糖：qd，prn(稳定后)

肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw肠内营养的监测项目和指标代谢性:18肠内营养的监测项目和指标人体测量：

体重（g）：qd

身长（cm）：qw

头围（cm）：qw

肠内营养的监测项目和指标人体测量：19肠外营养支持

新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式

肠外营养支持

新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热20肠外营养适应症

原则：

1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上；

2、原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者

常见疾病：

先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；

获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等

早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）

肠外营养适应症

原则：

1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以21肠外营养支持途径的选择

输注途径分为：经周围静脉经中心静脉（少用）经周围静脉进入中心静脉（PICC）（维持1月）

肠外营养支持途径的选择

输注途径分为：22周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（<2周）应用或肠外营养开始时

优点：操作简单，并发症少而轻

缺点：长期应用会引起静脉炎

注意点：葡萄糖浓度<13%

周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（<2周）23经中心静脉

经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉

优点：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液体

缺点：可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等

注意点：①导管需有专人管理②不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物③每24-48小时更换导管插入处的敷料经中心静脉

经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉24经中心静脉

脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30℃，插入深度约进入脐轮5-6cm，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。（脐静脉插在胰腺附近，可致胰岛素升高，低血糖）

经中心静脉

脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方25经周围静脉进入中心静脉（PICC）：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉

优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时间更长，并发症较少

缺点：可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等

经周围静脉进入中心静脉（PICC）：由肘部贵要静脉、正中静脉26经周围静脉进入中心静脉（PICC）注意点：①导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围

②不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物③每24～48小时更换导管插入处的敷料④每天以淡肝素（1U/ml）维持经周围静脉进入中心静脉（PICC）注意点：27肠外营养的并发症和防治机械性气胸血管损伤导管移位，断裂防治专人操作，技术熟练，导管材料的选择肠外营养的并发症和防治机械性28肠外营养的并发症和防治

感染性导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周防治导管专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输注TPN每24-48小时更换导管插管处敷料一次插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能拔管时常规作血培养和导管末端培养肠外营养的并发症和防治感染性29肠外营养的并发症和防治

代谢性高血糖渗透性利尿，脱水，抽搐，昏迷防治输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量早产儿〈8mg/kg/min，足月儿〈12.5mg/kg/min输注中监测血糖和尿糖(允许＋）肠外营养的并发症和防治代谢性30肠外营养的并发症和防治高脂血症脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降，凝血酶原时间延长，自发性出血，DIC和肝功能损害等防治TPN中脂肪〈3g/kg/d，24小时均匀输注，监测血脂

（国外3.5～4g/kg.d)肠外营养的并发症和防治高脂血症31肠外营养的并发症和防治

TPN相关的胆汁淤积：病因尚不明确，多因素早产儿，低体重儿禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足感染：NEC，中心静脉导管长期高能量氨基酸的量和成分：牛磺酸(成人氨基酸不含牛磺酸）其他：PDA，IVH，低蛋白血症等等肠外营养的并发症和防治TPN相关的胆汁淤积：病因尚不明32肠外营养的并发症和防治防治尽早经胃肠道喂养选择小儿专用的氨基酸溶液TPN时能量控制在80kcal/kg/d左右积极预防和治疗肠道感染肠外营养的并发症和防治防治33微量喂养生后早期给予:总量<20ml/kg/d或持续喂养<1ml/kg/h

增加<1ml/kg/h微量喂养生后早期给予:总量<20ml/kg/d34微量喂养

优点促进肠道结构和功能的恢复增加黏膜的厚度和绒毛的高度提高血浆中胃肠肽的浓度促进肠道正常菌群的繁殖总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率微量喂养优点35营养支持的目标给早产儿提供最适合的营养使他的生长能达到或等同于宫内的生速率营养支持的目标36Daystoregainbirthweight

Daystoregainbirthweight

37早产儿能量需要胃肠道内营养:110-130kcal/kg/d胃肠道外营养:80-100kcal/kg/d早产儿能量需要胃肠道内营养:110-130kcal/kg38提供热量目标

（经口，TNP时少10～15％）ELBW(<1000g)第1周–80-85kcal/kg/day第2周–105-115kcal/kg/day

LBW(<2500g)第1周–65-80kcal/kg/d第2周–95-105kcal/kg/d30–34周非机械通气第1周–65kcal/kg/day

第2周–85-95kcal/kg/day提供热量目标

（经口，TNP时少10～15％）ELBW(<39100ml早产儿配方乳足月儿配方乳母乳WyethNestleNAN1早产足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3钙(mg)8170422529磷(mg)4345211514钠(mmol)1.51.10.751.10.5铁(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA有无有有有100ml早产儿配方乳足月儿配方乳母乳WyethNestl40早产儿配方乳的特点蛋白含量高脂肪中含10-50%的MCT脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)290-300mOsm/L（足月儿奶/100ml)MCT：中链脂肪酸，易吸收利用，但不利于储存，且长链脂肪酸有利于视网膜及神经髓鞘的形成）早产儿配方乳的特点蛋白含量高41早产儿母乳的供给母乳的优点免疫活性成分,多种生长因子乳清蛋白含量高钙磷比例适当促进神经,精神发育社会因素冷藏保存24h，冷冻3月，需水浴复温，不能用微波炉肤温。早产儿母乳的供给母乳的优点42早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同43早产儿胃肠外营养

碳水化合物较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量早期提供足够的碳水化合物补糖速度：4-6mg/kg/min耐受后,1-2mg/kg/min/d至：12-16g/kg/d(<11mg/kg/min)或提供的热卡〈60%总热卡早产儿胃肠外营养碳水化合物44早产儿胃肠外营养

蛋白质较高的生长率和蛋白转化率摄入不足，增加蛋白分解摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害必需氨基酸〉45%最大量3.5-4g/kg/d氨基酸供给平衡（木桶效应）早产儿胃肠外营养蛋白质45必需氨基酸成人：8种异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，缬氨酸新生儿：10种胱氨酸，酪氨酸必需氨基酸成人：8种46早产儿胃肠外营养脂肪选用20%的脂肪乳剂含有MCT：耐受性好开始剂量0.5-1g/kg/d最大剂量3g/kg/d早产儿胃肠外营养脂肪47早产儿胃肠外营养维生素和矿物质水溶性维生素（1周内需供给）脂溶性维生素微量