医疗机构执业登记“两证合一”需提交资料目录

经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！第1页共36页第2页共36页医疗机构“两证合一”申请登记材料清单页码编排一、设置单位（人）基本情况┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄-┄┄（）（1）设置单位（人）的基本情况附件1-5.1┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（2）拟设医疗机构主要负责人的基本情况附件1-5.2┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（3）申请人拟设医疗机构具体承诺附表附件1-5.3┄┄┄┄┄--┄┄┄┄┄（）（4）行政许可告知事项附件1-5.4┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（5）申请单位（人）承诺书附件1-5.5┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）（6）设置单位（人）对选址可行性和对周边的影响进行深入研究承诺情况表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄附件1-5.6（）（6）设置单位（人）相关证件复印件┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄-----┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）五、医疗机构用房产权证明或者使用证明1.用房用地租赁意向书或租赁合同┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）2.选址所在地的房产证或用房产权证明┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）3.拟登记医疗机构房屋符合消防部门相关规定的材料┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）4.医疗废物处理合同书┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）六、医疗机构建筑设计平面图┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）件┄--┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄-┄（）九、各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件┄┄┄┄（）第3页共36页职称等情况一览表）效的相关承诺书（原件）--┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）十二、符合环保、消防、国土、住建规划等其他部门的相关规定的其他相关证明材料┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（）第4页共36页附表1-5.1联系电话联系地址是否具备执业医师资质、编码说明：1234、个人申请设置的应备注相关医学专业背景情况，按附表3内容填写。5、表格内容如无具体情形或内容可填写的请用斜线╱标注。6、设置单位（人）相关情况需要向行政机关详细说明可另行附页。第5页共36页附表1-5.2第6页共36页附件1-5.3人床位:承诺（单位）人:年月日第7页共36页附件1-5.4惠州市卫生和计划生育局行政许可告知事项请单位（人)不必要的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告。,(一)为规避你单位（人）投资风险，请你单位在筹建装修前(业主/住户)意见，妥善提前第8页共36页)须与第9页共36页：申请设置单位（人）承诺书本申请单位（人)在申请设置医疗机构执业登记的行政许可时(业主/住户)意见，并充分公示无反对意见。第10页共36页)本本申请单位（人)如不履行承诺或者履行承诺的行为，行政2(章)第11页共36页附件1-5.6设置单位（人）对选址可行性和对周边的影响进行深入研究承诺情况表选址如涉及居住小区或村委的是否与小区物业管理部门和村委会充分沟通，征询相邻权益人意见：第12页共36页是否对周边环境影响进行深入研究，是否已取得环保部门的许可或已符合环保部门相关规定要求：是否对设置医疗机构的可行性，合理设计医疗机构的选址布局、功能定位、服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备设施等年月日第13页共36页机构名称：法定代表人：登记号：申请日期中华人民共和国卫生健康委员会制第14页共36页医疗机构分类登记审批表设置批准文号：五、设置单位（注①）六、申明性质非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）九、其他需要说明的情况。第15页共36页十一、上级主管部门或县（区）卫生计生行政部门意见十二、执业登记的卫生计生行政部门审核意见十三、备注填表说明：填写申报内容，应与《医疗机构设置批准书》内容一致。个人等。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。注③自然人设置的医疗机构，由自然人签名。单位（公司）设置的由法定代表人签名，盖单位章。此表文件依据：卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇医疗机构分类登记暂行规定的通知（卫医发(2000)385第16页共36页附表5医疗机构申请执业登记注册书□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号年月日号第17页共36页附表5—l填表说明6年9月1年9月1第18页共36页附表5—2医疗机构简况医疗机构名称开业时间年月（）地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址姓名：姓名：性别男女出生年月专业（照片）法定代表人责人身份证号最高学历万元□□□□门诊急诊住院家庭病床巡诊其他牙科诊椅数床位数第19页共36页附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目备注第20页共36页附表5—3—2代码诊疗科目代码诊疗科目备注X第21页共36页附表5—4人员情况职工总数其中卫生技术人员副主任医师主治医师副主任药剂师主管药剂师药剂医师药剂士副主任检验师主管检验师检验师康复治疗人员乡村医师其他人员助产士第22页共36页附表5—5仪器设备情况数量（1）伽玛刀（10）r-照相机（11）体外循环机（14）彩色多普勒成像仪万以上）（16）血液透析机注：普通设备栏如不够，请自行加附页。第23页共36页附表5—6上一年度业务工作概况门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平均床位使用家庭病床出诊服务疗人数疗人数人人次转次数住院日率（%）（张）人次量其他业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他（万元）人员开支消耗品购置其他设备购置□门诊病人管理□住院病人管理□病案管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他第24页共36页附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见（此栏请申请人或单位列出清单、为复印件的请说明）（章）第25页共36页附表—8审查、主管领导意见、局长核批签字：签字：签字：年月日（此页由卫生行政部门填写核准）第26页共36页附表—9核准登记事项执业许可证登记号：名称：级别：地址：法定代表人（主要负责人）注册资金（资本）服务对象：牙床数：第27页共36页（此页由卫生行政部门填写核准）附表—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况档案管理人员签名：第28页共36页附表8资信证明（仅限于涉境外资本举办的独资、合资、合作医疗机构）设置单位（人）万元；万元；流动资金经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资日（公章）审查意见财政部门或其认定部门意见年月日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：1.本表适用有上级主管部门设置的内部医疗机构填写，如学校设置的内部医务室。提供银行出具的存款证明或复印件。第29页共36页附表9医疗机构法定代表人任职证明年月日注：1.请另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。2.无法定代表人的医疗机构(如自然人设置医疗机构)，不用填此表。第30页共36页附表10医疗机构法定代表人或主要负责人签字表年月日身份证复印件：本医疗机构印章年月日备注：有法定代表人的医疗机构必须填写法定代表人信息，主要负责人可以不填。自然人设置的诊所，填写主要负责人信息。第31页共36页医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知通知函存根）批准文号：核准机关：惠州市卫生和计划生育局联系人：申请核定名称：申请理由：根据《医疗机构管理条例实施细则》关于