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西咸新区残疾人康复服务定点机构自查表机构名称（盖章）:机构地址机构代码（登记证号码）机构性质口公办 （业务主管部门口残联口卫生口民政口教育）口非公办（业务主管部门口残联口卫生口民政口教育）机构资质口医疗口教育口其他专业技术人员数量机构服务人数年度工作情况简述自查内容自查结果是否依法登记并取得与所开展业务相符的执业许可资质口是口否是否通过行政管理部门的年检口是口否是否在服务协议有效期内受到登记管理机关、行业管理部门行政处罚，或在有关部门信用管理中存在异常情况口是口否消防安全是否符合国家标准，并取得相应消防合格证明口是口否是否有灾害脆弱性分析，制定相关应急预案口是口否所有工作人员是否有健康证明（医院类机构为合理缺项）口是口否机构内部管控和考核机制是否健全有效口是口否各项规章制度是否健全（卫生、安全、财务、业务管理、服务管理、档案管理、设备管理等）口是口否工作人员和专业技术人员配比是否符合准入标准要求口是口否专业技术人员花名册、劳动合同、社会保险参保缴费记录及职称、职业资格证是否一致口是口否设施设备是否达到准入标准规定口是口否康复服务建档率是否达到100%口是口否是否对收费标准、岗位职责、服务流程等制度公示，并接受公众监督口是口否是否发生过工作人员打骂体罚及虐待救助对象、安全事故医疗事故以及其他意外事件，且造成不良影响口是口否是否存在造成救助对象人身安全、健康等损害，造成恶劣社会影响的情况口是口否是否存在机构停业（歇业）、相关登记事项变更未履行报告义务的情况口是口否本年度是否被主管部门、业务指导部门等相关部门通报批评口是□否上年度在接受项目检查、审计中是否发现问题口是□否是否在政府救助标准的基础上有额外收费口是口否是否有虚构服务，弄虚作假、虚记费用的情况口是口否是否有机构之间相互挂靠服务的情况口是口否是否有伪造相关证明材料的情况口是口否是否存在歧视、侮辱、虐待服务对象及其他侵犯服务对象合法权益的行为口是口否是否存在消防、食品卫生、水电煤气使用等安全隐患口是口否是否按照康复项目要求和年度服务项目合同开展服务口是口否机构服务是否同时在开展上门服务口是口否其他问题存在问题

的原因可另附页整改方案是否保证本次自查真实有效，如查实存在隐瞒真实情

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