《护理技能》第5章医疗与护理文件记录

医疗与护理文件记录学习目标描述记录医疗和护理文件的意义及原则正确填写和绘制体温单识别医嘱的种类按医嘱处理原则正确处理各种医嘱按规程正确记录病人24小时液体出入量描述书写特别护理记录单和病区交班报告的原则医疗与护理文件的记录和管理一、常用医疗和护理文件的内容病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历体温单医嘱单各种记录单（入院、病程、会诊）各种检验和检查报告护理记录单医嘱执行单首页门诊/急诊病历二、医疗和护理文件记录的意义提供患者信息（依据和纽带）提供教学与科研资料（素材和原始资料）提供评价依据提供法律依据三、医疗和护理文件的记录原则6h及时8h24h三、医疗和护理文件的记录原则时间准确内容三、医疗和护理文件的记录原则完整常规内容特殊内容三、医疗和护理文件的记录原则简要重点突出医学术语三、医疗和护理文件的记录原则清晰记录举例：2014-2-125pmT36.5℃

P78次/分R16次/分BP

120/70mmHg患者于今日上午10点入院，主诉今天早上吃完早饭后肚子疼痛，直流冷汗，无法站立，只能趴在床上，趴了半个小时还不缓解。赶紧把孩子从单位叫回来陪她来医院。急诊以“腹痛待查”收入院……四、医疗和护理文件的保管要求（1）文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管体温单、医嘱单、护理记录单长期保存门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年病室交班报告本保存1年四、医疗和护理文件的保管要求（2）有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历四、医疗和护理文件的保管要求（3）五、医疗护理文件的排列顺序住院患者病案体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单长期医嘱执行单住院病历首页门急诊病历出院患者病案住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验/检查报告护理记录单医嘱单体温单医疗与护理文件的书写护士工作流程体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面表18－1体温单（范例）科别

骨科 病区

13床号

1姓名刘芸住院号

20088943眉栏40~42℃间34~40℃间底栏（一）眉栏填写（1）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目（一）眉栏填写（2）填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日（一）眉栏填写（3）“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止（一）眉栏填写（2）（二）40－42℃之间填写用红钢笔纵行在40－42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、。分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（1）体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（2）体温曲线的绘制如体温不升（体温低于35

℃时），应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（3）体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)脉搏曲线的绘制脉率用红“●”表示，心率用红“○”表示,相邻脉搏/心率用红线相连脉率与体温值重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。如为肛温，则以“○”在外表示体温，其内是“●”表示脉率（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（4）脉搏曲线的绘制如心率超过180次/min以上者在体温单最高线上，用红笔注明实际次数，相邻的脉搏或心率不连线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（5）脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，同时测心脉率，之间空隙用红笔划直线填满脉率和心率重叠时，先画脉率再将心率用红圈画于其外，如“⊙”（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（6）呼吸曲线的绘制也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（7）（四）底栏填写（1）用蓝（黑）钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表示，12/E

尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、

入总量，分子为出量，分母为入量体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次；如病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”身高：以cm计算填写，新入院应记（四）底栏填写（2）血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住

院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况，从置管日开始记录（四）底栏填写（3）二、医嘱处理医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据（一）医嘱的内容包括：日期、时间、患者姓名、床号等信息护理常规、护理级别、饮食、体位药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）各种治疗、检查、术前准备医生、护士的签名医院常用的外文缩写及中文意译缩写中文意译缩写中文意译缩写中文意译sos需要时（限用一次）bid每日二次id皮内注射prn必要时tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌内注射biw每周二次q4h每4h一次iv静脉注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt静脉滴注qm每晨一次am,

AM上午ac饭前hs临睡前pm,

PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停止（二）医嘱的种类（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效定期执行的长期医嘱：如一级护理；消心痛10mg

po

tid

长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。如哌替啶

50mg

im

q6h

prn临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml

H

st

临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g

po

sos一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g

q2h×5限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等（二）医嘱的种类（2）（三）与医嘱相关的表格医嘱记录单长期医嘱单

临时医嘱单各种执行卡服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单长期医嘱执行单包括序号式、表格式、黏贴式长期医嘱：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至各种执行单上，在长期医嘱单上签全名（四）医嘱的处理（1）日期签李丽 马兰刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h9:00

刘凤05-04青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002013-5-02开

始医嘱内容时间日期停

止时

医师 执行

护士护士 核对签名

者医师签名护士将长期长医长期嘱期栏医内医嘱的嘱单医单嘱分别转抄至姓名陈单敏、饮食病区单内等)科床号5床住院号20070578各种执行单上(如服药单、注射单、治疗间治疗单签名姓名

陈敏科室

内

床号30时间青霉素80万im

q6h转抄后在医嘱单上签全名流质刘凤刘凤刘凤刘凤刘凤刘凤刘凤医院常用给药时间与安排给药时间安排给药时间安排qm6amqid8am,12n,4pm,8pmqd8amq2h6am,8am,10am,12n,2pm…qn8pmq3h6am,9am,12n,3pm,6pm

…bid8am,4pmq4h8am,12n,4pm,8pm,12mn,4amtid8am,12n,4pmq6h8am,2pm,8pm,2am临时医嘱：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上（四）医嘱的处理（2）临时医嘱单明晨抽血测k血常规大便常规小便常规心电图X线胸片姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578开始医嘱内容医师护士执行执行者日期时间签名签名时间签名2007-05-029:00青霉素皮试（陰性）刘凤李丽9:10王兰阿托品0.5mgimst刘凤安定10mgimsos刘凤写在临时医刘凤嘱栏内，护士在执行后，刘凤必须写上执行时间并签全刘名凤。刘凤刘凤刘凤备用医嘱：长期备用医嘱医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名临时备用医嘱医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”（四）医嘱的处理（2）停止医嘱医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间执行栏内签全名（四）医嘱的处理（2）重整医嘱适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/“术后医嘱”/“分娩医嘱”/“转入医；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名（四）医嘱的处理（2）长期医嘱单姓名张明床号2

6科别

内科病

房

1

2住院号9

5

3

4

8

9起始长期嘱医医生护士停止医生护士日期时间签字签字日期时间签字签字11-18:30内科护理常规李莉王鸿一级护理李莉王鸿11-79:00李莉刘英低盐饮食李莉王鸿ATP20mgimQd李莉王鸿Co

A

100UimQd李莉王鸿10%葡萄糖液

500ml李莉王鸿Vc

2.0ivgtt

Qd李莉王鸿11-79:00二级护理李莉刘英11-88:30棕色合剂量

10mlTid李莉刘英地高辛

0.25

gQd李莉刘英重整医嘱（四）医嘱的处理（3）3.注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名（三）出入液量记录单心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌

握病情、确定治疗很重要出入液量记录单姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号

.日期摄入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）签名月日时间记录方法眉栏用蓝钢笔填写

7am~7pm用蓝钢笔填写，7pm~7am

用红钢笔填写

12小时做小结，用蓝钢笔记在7pm记录的下面一格；24小时总结，用红钢笔记在次晨7am记录的下面一格（四）特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果特别护理记录单姓名 性别 年龄 科别病室 床号 病历号.日期