早发医院获得性肺炎(早发HAP)诊治策略

(早发HAP)诊治策略目录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4医院获得性肺炎(HAP)概念的产生1990年以前1992年2002年下呼吸道感染CAPHAPnon-VAPVAP1990年医院获得性肺炎定义亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染埋伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎1医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)1是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染2医院获得性肺炎21、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.2、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。HAP分期早发HAP入院后≥48h并≤4天内发生的HAP晚发HAP入院后>5天发生的HAP早发性发病：入院≤5天、机械通气≤4天，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显特别晚发性发病：入院>5天、机械通气>4天和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准2005年HAP/IDSA指南1999年中华医学会呼吸病学分会1、ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–412、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎12社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确埋伏期的病原体感染，在进入医院后平均埋伏期内发病的细菌性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确埋伏期的致病菌感染而在入院后埋伏期内发病的肺炎1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、肖永红等。临床抗生素学。2004版。相关概念护理院相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)

下列任何病人发生的肺炎最近90天在急性护理医院住过≥

2天居住于养老院

,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理，或在医院或门诊进行血液透析治疗InfectDisClinNAm.2004;18:939-962呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)气管插管后48–72小时后发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP相同EarlyonsetVAP(<5

天)LateonsetVAP(≥5天)

早发HAP的位置CAP早发性HAP晚发性HAP我国HAP发病率为1.3%-3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)国内在美国HAP位居医院感染的第2位，ICU内发病率达25%，占处方量的50%，粗估量病死率高达30-70%HAP延长患者的住院时间，平均达7-9天，并且使治疗费用高达$40,000HAP流行病学1、AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–4162、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203国外HAP发病机制误吸口咽部定植菌是HAP发病的最主要机制胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源带菌气溶胶吸入是HAP的另一发病机制AspirationHAPColonization陈灏颖等。有用内科学。第12版。目录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4HAP早期(≤4天)HAP晚期(>5天)大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产ESBL)铜绿假单胞菌MSSAMRSA5天多重耐药病原体敏感菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–41.肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属HAP发生时间与病原构成早发HAP与晚发HAP的区分早发HAP晚发性HAPHAP≤4天HAP>5天通常预后较好通常预后较差多由非多重耐药菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等)多由MDR菌所引起：包括G－菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及G＋菌(20-30%)，部分为MRSA病原菌通常多为内源性CAP致病菌病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–416.检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原体SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114CAP病原分布肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌主要致病菌类型2天5天15天CAP<48h*HCAP<48h肺炎链球菌HAP中期>5天48h≤HAP早期≤4天HAP晚期流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41嗜肺军团菌嗜肺军团菌MSSAorMRSA肺炎克雷伯菌,大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌多为多重耐药菌株肠杆菌属MSSAorMRSA铜绿假单胞菌G＋菌为主,G－菌比例较早发性HAP低多为非多重耐药菌预后好通常为多重耐药菌随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁*HCAP与CAP的一个重要区分是感染的病原菌通常为多重耐药(MDR)菌肺炎支原体早发HAP与CAP的区分早发HAPCAP是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确埋伏期的致病菌感染而在入院后埋伏期内发病的肺炎病原主要由敏感细菌构成：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等由细菌和非典型病原体构成：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等1、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。2、AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–413、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.目录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4早发HAP－诊断区分患者为早发HAP还是CAP并不重要，重要的是分析危险因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗入院后≥48h并≤4天内发生除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP肺炎诊断标准AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41感染特殊病原的危险因素

来自CAP的阅历耐青霉素肺炎球菌<65岁近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗酗酒多种临床合并症免疫抑制性疾病接触日托中心的儿童中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.感染特殊病原的危险因素

来自CAP的阅历肠道革兰阴性菌铜绿假单孢菌结构性肺疾病(如支扩等)应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)过去1个月中广谱抗生素应用>7天营养不良外周血中性粒细胞<1×109/L居住在养老院心肺基础病多种临床合并症近期应用过抗生素治疗中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.感染特殊病原的危险因素

来自HAP的阅历多重耐药菌既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药消灭的频率高存在HCAP相关危险因素因感染在90天内加重而紧急住院，时间在两天及两天以上家庭内输液治疗(含抗生素)30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41可修正的危险因素插管和机械通气优选非创伤性正压通气(NPPV)避开再次插管优选经口插管AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416吸入、体位以及营养半卧位(30-45°)调节定植不推举常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2拮抗剂或硫糖铝限制输液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)保持气囊压力>20mmHg常常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物优选肠道内营养强化胰岛素治疗早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发HAP相同杨帆等。中国感染与化疗杂志。2006;6(6):420-423.目录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4HAP初始阅历性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5天)HAP或

MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物－针对MDR病原体ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416怀疑HAP,VAP或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜检查48-72小时临床改善降阶梯治疗，如果可能治疗7-8天和再评估寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位2&3天:培养结果&临床反应评估:(体温，WBC，胸部X线片，氧合，脓痰，血液动力学改变以及器官功能)是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416早发性HAP治疗原则

－来自HAP阅历初始治疗强调阅历治疗初始飞快给予足量广谱阅历性抗生素治疗，力图掩盖全部可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药的成功率如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素在初始阅历性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案InfectDisClinNorthAm.2004;18:939-62

TheAmericanJournalofMedicine.2005;118(7A):29S-38S早发性HAP无MDR危险因素者初始阅历治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌(抗菌药物敏感)杆肠菌属大肠杆菌克雷伯菌属 变形杆菌属粘质沙雷氏菌推举抗菌药物头孢曲松

或莫西沙星，左氧氟沙星或环丙沙星

或氨苄西林/舒巴坦

或厄他培南AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–416权威指南推举莫西沙星治疗早发HAP，那么其治疗的优势是什么呢？拜复乐广谱掩盖早发HAP常见病原体GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010致病菌莫西沙星左氧氟沙星头孢呋辛头孢曲松阿奇霉素哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦G+菌肺炎链球菌++++++头孢哌酮/舒巴坦：未在全球上市(因安全性问题未被FDA批准)，故国际指南中无此药物的相关信息粪肠球菌++OOO+屎肠球菌±OO±金葡球菌(MSSA)++++++金葡球菌(MRSA)±OOOOOG-菌卡他莫拉菌++++++流感嗜血杆菌++++++大肠埃希菌++++O+大肠杆菌/克雷伯菌(ESBL+)++OOO±肠杆菌++++O+奇异变形杆菌++++O+铜绿假单胞菌±±±±O+厌氧菌脆弱拟杆菌+O±OO+梭菌属(困难梭菌)OOOO消化链球菌++++++非典型病原体军团杆菌属++OO+O衣原体+++O肺炎支原体+++O+：通过临床有效或敏感菌超过60%；±：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。早发HAP常见致病菌对

拜复乐保持较高的敏感性厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、一般拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等1、刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8

2、EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–10163、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-1124、张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-1685、JacobsEetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009(33):52–57敏感性(%)拜复乐对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的活性分别高达100%和98.3%N=152N=438N=31N=59N=550拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力，

杀菌效果更强*穿透指数=组织浓度/血浆浓度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征一项在德国410所医院中进行的上市后监测讨论，共2188例患者纳入讨论并给予口服拜复乐400mg/日，观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性LandenHetal.ClinDrugInvest.2001;21(12):801-811感染患者频繁发作患者比例显著下降体温>38℃患者百分比(%)接受拜复乐治疗的天数严重呼吸道感染心率>100次/分脓痰猛烈咳嗽0123451020304050600莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服:

治疗HAP疗效比较Infection.2007;35:414–420欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲讨论讨论目的比较莫西沙星和头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险HAP患者的疗效和平安性给药方法莫西沙星静脉/口服400mg，1次/天，治疗7-14天头孢曲松静脉2g，1次/天，后改为头孢呋辛500mg2次/天，治疗7-14天入选对象

161名轻-中度医院获得性肺炎患者(87名男性，74名女性)，下列患者除外:APACHEII>20已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌)可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺