内分泌科住院患者不合理医嘱的原因分析

内分泌科住院患者不合理医嘱的原因分析

国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局和中央军委后勤保障司联合制定和发布的《医疗机构处方监管规范》。1数据和方法1.1选择合理医嘱的专科临床医生复核该院PASS在医师录入医嘱后、护士执行医嘱前对内分泌科所有医嘱进行预审核，针对不合理医嘱，系统会提示驻病区的专科临床药师进行复核，如经临床药师判定该医嘱确实存在不合理用药，则与医师进行沟通并记录。统计周期内（2017年4月至2019年3月）共审核内分泌科4056名住院患者的137904条医嘱，其中不合理医嘱795条。1.2方法依据药品说明书、《中华人民共和国药典（2015版）》2结果2.1不合理医嘱的构成因素对795条不合理医嘱类型进行柏拉图分析可知，2017年4月至2019年3月，该院内分泌科住院患者不合理医嘱的主要构成因素包括5种，分别是溶媒选择不适宜、给药频次不适宜、单次剂量不适宜、联合用药不适宜、药物选择不适宜（图1）。2.2．周期内的日期和周期在各季度主要不合理医嘱类型中，给药频次不适宜的占比较高，统计周期内的每个季度均有出现，是后续干预的重点对象。从不合理医嘱总数来看，除了2019年第1季度有小幅增加外，不合理情况整体呈下降趋势（表1）。2.3医院患者不合理医嘱发生率降至患者干预前后通过采取相应措施对不合理医嘱进行干预，该院内分泌科住院患者不合理医嘱数量明显减少，由干预前的314条/季度降至干预后的34条/季度；医嘱合理率明显提高，由65.19%升至90%以上，且指标控制稳定（表2、3）。3理医嘱开口情况通过采取一系列干预措施，该院住院患者不合理医嘱开具情况有明显好转。笔者将2017年第2季度（干预前）与2019年第1季度的8种不合理医嘱类型进行比较分析（表4）。3.1化钠注射液配伍统计周期内共审核出此类不合理医嘱156条。主要表现在：(1)药品配制选用溶剂量不足，配置浓度超出说明书规定浓度范围；(2)说明书推荐使用葡萄糖注射液作为溶媒的药物，医师开具医嘱时选用氯化钠注射液配伍。原因分析：(1)内分泌科糖尿病患者较多，医师担心选择葡萄糖注射液做溶媒会对患者血糖产生影响。(2)医师对药品说明书尤其是对配置浓度不熟悉，同时又担心溶媒用量大、输注时间长会影响患者的用药依从性，更倾向于按既往用药经验超说明书用药。干预措施：临床药师将此类问题较突出的药品进行汇总后，提交医院药事管理与治疗学委员会评价审核，如确认为不合理用药，则通过PASS审核规则进行维护。当医师再次开具此类医嘱时，系统将提示药房调剂药师该医嘱不合理，药师则驳回医嘱，暂不调剂。由表4可见，经过干预，2019年第1季度此类不合理医嘱基本消失，干预成效明显。3.2兰索拉唑注射液统计周期内共审核出此类不合理医嘱323条。主要表现为给药频次过高或过低。原因分析：(1)科室用药习惯与药品说明书的建议不同，如甲钴胺注射液、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠等。(2)医师对同类药物中不同品种、不同剂型的药物使用方法易混淆，如误认为兰索拉唑注射剂与胶囊的给药频次一致。(3)增加给药频次，以求增加治疗效果。部分难治性高血压患者常规药物治疗疗效不佳，故医师往往通过增加给药频次来将血压控制达标干预措施：(1)加强对医师的业务培训：临床药师通过为医师普及药代动力学和药效学知识，纠正医师错误用药习惯；(2)PASS发现此类不合理医嘱后，即时提示驻病区的临床药师，临床药师与医师积极沟通，如果确认患者需要按照此方案治疗，则按该院超说明书用药管理流程进行审批通过后，由药房药师进行调剂。由表4可见，经过干预，此类不合理医嘱数量明显下降，但仍为主要因素，需继续重点干预。3.3实施循证用药，强化医学监护统计周期内共审核出此类不合理医嘱144条。主要表现在：(1)单次给药剂量过大；(2)给药剂量与所选药物剂型不适宜。原因分析：(1)医师未参照药品说明书及相关诊疗指南、专家共识或指导原则的规定用药，而是依据个人经验、厂家宣传或个别文献推荐用药，缺乏循证医学依据。(2)医师对患者的病情变化了解不够及时、对特殊人群（如肝肾功能不全）的病生理特点缺乏关注、对患者所用药物之间的相互作用不了解，未将给药剂量调整至最佳。(3)医师对在院药品的剂型、规格不熟悉。干预措施：(1)通过PASS限定药物单次最大剂量；(2)临床药师参与查房，及时提醒医师注意患者病情变化，同时加强对伴发特殊疾病、并用特殊药物的患者的用药监护；(3)及时告知医师医院药品变更信息。但此类不合理医嘱不易被PASS发现，人工审核难度大，因此干预效果不佳。3.4其他科室的医嘱管理统计周期内共审核出此类不合理医嘱59条。主要表现在：(1)重复用药；(2)药物之间存在相互作用，影响疗效；(3)联合用药致不良反应风险增加。原因分析：(1)患者医嘱来自多个科室、多个医师，本科室医师对其他科室、其他医师的医嘱信息掌握不充分，容易造成重复用药。(2)医师对与各种药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白以及受体等药代动力学特点不了解，如前体药物氯吡格雷与奥美拉唑联用时会导致前者代谢活性下降干预措施：(1)通过PASS将在院药品按照药理作用进行归类，并设定规则即不能为同一患者同时开具两种药理作用相同的药物；(2)对医师加强相关知识的培训，同时临床药师每月向所在临床科室反馈医嘱审核结果，提醒医师避免继续开具此类不合理医嘱；(3)加强人工审核医嘱的力度，发现此类不合理医嘱时，及时提醒医师更正。由表4可见，干预后此类不合理医嘱占比明显下降。3.5药物选择、用药辅助用药统计周期内共审核出此类不合理医嘱54条。主要表现在：(1)医师未根据患者病情变化调整治疗药物；(2)在患者合并禁忌证的情况下，医师仍然开具相应药物；(3)医师未按医保及医院相关规定用药。原因分析：(1)医师对患者既往病史、过敏史、用药史及病情变化等信息不了解。如为合并严重高血压、低钾血症的患者开具甘草酸类保肝药物。(2)院内相关制度及规定的执行度不强。为了加强对辅助用药的管理及适应国家医保政策的变化，该院规定：同时存在口服、注射两种剂型的同种药品，患者如不存在吞咽困难、禁饮食等不能口服用药的情况，医师应当首选口服制剂。医师对此项规定不熟悉，或担心口服剂型治疗效果不及注射剂型，因此未按要求选择口服剂型。干预措施：(1)提高院内相关制度及规定的知晓率及执行力度；(2)在PASS中增加用药禁忌证、常见不良反应等相关提示信息。由表4可见，此类不合理医嘱干预效果波动较大，是今后医嘱审核工作的重点和难点。3.6药物与患者的出现统计周期内共审核出此类不合理医嘱33条。主要表现为：(1)用药疗程过长；(2)患者的用药方案与其进行的检查或治疗存在冲突。原因分析：医师对相关药品合理应用的原则及用药疗程不了解、对此类不合理医嘱可能造成的严重后果认识不足，如为患者开具碘化造影剂后未及时停用二甲双胍干预措施：(1)通过PASS限定重点药物的使用疗程；(2)当药物与患者的检查或治疗存在冲突或用药禁忌时，相关用药医嘱不能同时生成。通过干预，此类不合理医嘱基本消失。3.7干预措施统计周期内共审核出此类不合理医嘱15条。主要表现为药物剂型与给药途径不符。原因分析：(1)超说明书用药；(2)医嘱录入错误。干预措施：(1)要求内分泌科按照医院超说明书用药管理流程，对超说明书用药进行申请，医院药事管理与治疗学委员会审批通过后，认定相关医嘱合理，可予执行。未通过审核的，药房药师按超说明书用药处理，不予调配。(2)通过PASS对药物的给药途径进行限定，当药物剂型与给药途径不符合相关规定时，医嘱不能生成。此类不合理医嘱数量较少，一直为一般因素。由表4可知，干预后此类不合理医嘱基本消失。3.8中药注射液治疗糖尿病的并发症统计周期内共审核出此类不合理医嘱12条。主要表现为中药注射剂超说明书使用。原因分析：内分泌科的患者特别是糖尿病患者，血小板流动性差、更新快，血液处于高凝状态，有资料显示活血化瘀类中药可以改善糖尿病患者的血液流动性及血液循环干预措施：(1)对该院现有中药注射剂的适应证进行分类，限定使用科室；(2)邀请中医科医师与内分泌科西医医师开展联合查房与多学科团队协作诊疗，对内分泌科中药注射剂的合理使用进行指导。由表4可知，此类不合理医嘱干预效果较好。4对临床合理用药分析结果的描述柏拉图