国医大师颜德馨治疗心脑血管病的学术经验

国医大师颜德馨治疗心脑血管病的学术经验

1dcm的病理特征扩张性心肌病（tcm）是一种以侧或向两侧心肌紧张、心悸收缩功能减退、伴有充血性心力衰竭为特征的核电站心肌病。发病年龄以中年居多,病情进行性加重常伴发心律失常及血栓栓塞等并发症,甚至猝死2中医病因病机扩张性心肌病(DCM)根据其临床表现可将其归于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”等范畴。《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”《灵枢·胀论第三十五》:“夫心胀者,烦心短气,卧不安”。心胀病除了心胸胀闷不适之外,应有心烦、心悸、气短、胸满、胸闷、动则尤甚等临床表现,病重者出现怔忡、胸痛、浮肿、尿少、喘促、不得平卧等症状。《灵枢·胀论第三十五》:“其脉大坚以涩者,胀也”。脉大、坚者,提示邪之盛与实也。涩则为气血之虚而不流利。从脉象上揭示了心肌病本虚标实的病机特点。33.1dcm病机,心肾阳虚标实,水饮、痰浊、瘀血为标《素问·六节藏象论》谓:“心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血,为阳中之太阳,通于夏气”。心居上焦,属阳脏而主阳气,阳气主动,因此心脏能不息地搏动,自生到死,是以阳气为先决条件。《血证论》谓:“心为火脏,蚀照万物”。是指心的阳气旺盛,不仅能推动血液的运行,还能温煦人体,营养全身,主宰生命。“心为五脏六腑之大主”,涉及肺、肝气机升降,脾胃的腐熟运化,肾阳温煦蒸腾,全身水液代谢等,均依赖心阳的温化作用。这一生理特点决定了扩张型心肌病这一类心病的基本病机为上焦阳气不足,心阳不振,导致阴邪上乘,水饮、痰浊、瘀血互结,胸阳痹阻,可发为胸痹心痛,咳喘气促,不能平卧,小便不利,颜面、四肢水肿等病症,严重者可出现喘脱。DCM主要表现为心脏的增大,这是由心阴凝聚而成,心阳虚不能固密收摄心阴而成的,心阳虚推动无力故见心脏搏动无力。心为君火,肾为相火,相火在下,为阳气之根,君火在上,如日照当空。心与肾就如根与叶,根系发达,才能枝繁叶茂,反过来,枝繁叶茂,充足的光合作用,亦能促进根系更加旺盛,以此循环无端、生机不息。DCM为心阳虚衰日久致心肾阳虚,阳气温煦、推动功能减弱,气虚津液运行不畅,水饮、痰浊、瘀血内生。故颜老认为,本病病性属本虚标实,以心肾阳虚为本,水饮、痰浊、瘀血为标。治疗应以温补培育心肾之阳以治其本,佐以活血、利水、化痰以治其标。3.2解决血分现象,从血论治根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论,颜老提出“气为百病之长”之说。认为气为一身之主,升降出入,周流全身,以温煦内外,使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动。气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等内生的根本原因。《医学入门》谓:“人知百病生于气,而不知血为百病之胎也”。气分、血分是疾病发展的两个分期,邪之伤人,始而伤气,既而伤血,或因邪盛,或因正虚,或因失治误治,邪气久恋不去,必然伏于血分。叶天士有“初病在气,久病入血”之说,因此心病积年累月不愈者,还需从血论治。《素问·调经论》提到:“阴与阳并,血气以并,病形以成”,“五脏之道皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”。表明气血不和是导致阴阳失调、产生疾病的主要原因。颜老创立的衡法即是利用调气活血药物的作用,疏通气血,调节气机升降,平衡气血阴阳,改善机体内在环境,使瘀血去,血脉流,改善局部以至全身的血液循环,使人体在新基础上达到阴阳平衡。3.3治疗3.3.1气泻散,布达嘴唇颜老在心病的临床中特别强调“有一份阳气,便有一分生机”的观点,常挽逆证于附子之方。正如张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提到“大气一转,其气乃散”,意指胃阳不布,水饮阴邪凝聚,损其胸阳,水饮久结胸中不散,最终至心下坚大如盘,遮蔽大气,可用附子之属以振胸中阳气。阳气充沛,布达周身,客于体内之邪气即散去,寓“离照当空,阴霾自化”之意,继承伤寒论中麻附细类方的发挥。颜老还将此治法运用于冠脉介入术后再狭窄及急性冠脉综合征的患者身上3.3.2水蚤和水蚤治疗瘀血的功效心主血脉,主藏神,心行使“君主之官,神明出焉”的功能,必须依赖血液的流畅,血脉的通畅,而血与血脉的正常生理功能又依赖心气的推动和心阳的鼓动。用药方面,颜老常用水蛭一药来祛除瘀血,继承张锡纯对水蛭“破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分”的用药经验,以达到调和气血的目的。颜老认为“新病瘀血多实,宜峻剂攻瘀,祛瘀务净,以免残瘀羁留,造致后遗病症;久病之瘀多虚,宜峻药缓攻,缓缓图之,以免攻伐太过,耗伤正气”。临床上,无论瘀血新久,颜老都常使用水蛭,这其中的不同点在于,新起之瘀血,首用足量,使瘀血化散,再依次减量,以祛除残余之瘀血;久病瘀血则初用宜少量,待有动静,依次加量,使瘀洁之凝血缓缓消散。3.3.3麻黄的麻黄病“邪之所凑,其气必虚”。扶正补益法是治疗心病的重要方法之一。扶正补益涉及范围广。如用能益气化瘀,活血通脉的“益心汤”(自拟),治冠心病心绞痛,心肌梗塞等多能较快地缓解症状3.3.4通阳化浊法心居阳位,为清旷之区,诸阳受气于胸中。故凡素体心气不足或心阳不振致胸阳不展,气血运行不畅,痰浊阻滞,饮凝胸中,阳气失于斡旋,则瘀阻心脉,胸痹心痛之证遂作。临床证明,心病患者出现胸闷苔腻等痰浊症状者,乃病情发作的先兆,通阳化浊法有利于缓解病情,此法为治疗胸痹心痛常用方法。故凡见胸膺痞闷,或心痛彻背甚则背部恶寒,舌淡苔白而润,遵《内经》“心病宜食薤”及“辛走气,多食之,令人洞人”之旨,法宗仲景,以瓜蒌、薤白通阳为主,选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金等。菖蒲引药入心,缓解症状迅速,半夏常以生用,先煎入药,常用量为10g,以加强化饮散结之力。饮为阴邪,得温则化,得寒则凝,欲求宣痹化饮,温通心阳,附子在所必用,也可加干姜。此外,临床见到不少心病患者以餐后剧痛、餐后发作各种心律紊乱,从“心胃同治”着手,用调理脾胃之桔枳姜汤清化热痰之温胆汤等针对痞满食滞、肝胃不和及湿热中阻之心胸作痛、发作性快速心律失常者,效果也好。3.3.5寒则凝,温则通是目前应用较广泛的一种缓解心绞痛的有效方法,其特点是疗效迅速,故用于心绞痛急性发作期。适用于心胸疼痛属寒凝者,其源出自“寒则凝,温则通”的理论。常用药物有麝香、冰片、苏合香等,功能宣通阳气,疏通血脉。44.1中医治疗扩张型心肌病患者,男,53岁,广东英德人,2015年3月患者因“活动后气促胸闷6年,再发加重1月”到中山大学附属第一医院就诊,查心脏彩超:左心房内径:44mm,左心室(舒张末):63mm,左心室(收缩末):52mm,LVEF:34%,室壁运动普遍减低,以前间隔及前壁明显。心电图提示心房颤动。患者无高血压、高血脂、糖尿病病史,无吸烟、饮酒史。诊断为:1.扩张型心肌病2.心房纤颤3.心功能III级。治疗意见:患者扩张型心肌病诊断明确,具备心脏移植指证,目前患者组织配型、抗原检测、法律公证等已完善,等待移植供体。等待供体期间患者胸闷气促症状反复发作,遂寻求中医药治疗以缓解症状。2015年3月31日初次就诊。初诊时见患者形体肥胖,神疲乏力,心悸,气短,自汗出,步行稍快即气喘,摇晃欲倒地,需扶桌椅休息,患者平素喜吹电扇及空调,细观可见患者面色戴阳、两颧嫩红,舌质淡,舌苔薄黄腻,脉弦细。辨证为阳虚不固,气阳两脱,瘀血阻络,治以益气温阳固脱,活血通络,方以参附汤加减,处方如下:熟附子30g(先煎60分钟),桂枝15g,茯苓30g,白术30g,人2015年4月14日二诊,患者病情稳定,胸闷气促好转,仍有自汗出,舌质红,舌苔黄,脉促无力。原方基础上去白术,加水蛭10g,鹿角胶10g(烊化),降香改为檀香10g,鸡内金改为15g。上方10剂,研粉,水泛为丸,每次6g,每日3次,以培补心肾之阳,化心脏之痰瘀,徐徐图之。2015年7月21日三诊,患者临床症状明显缓解,无胸闷、气促等不适。患者6月3日英德市人民医院心脏彩超示:左心房内经:36mm,左心室(舒张末):48mm,LVEF:46%。就诊前后心脏彩超结果提示患者心脏明显缩小,心功明显改善。患者再次于中山大学附属第一医院就诊,心外科医生认为患者心功恢复好,无需心脏移植。患者三次心脏彩超数值见表1。4.2讨论(1)抓住根本病机,四诊合参,辨证清源本例患者初诊时乏力、心悸、气促症状明显,动则气喘,面红、喜吹电扇、空调,舌质淡,舌苔薄黄,脉促。若不细思,易辨证为痰瘀化热兼有气虚不固,细察患者舌质并不红,虽喜吹冷风但无明显口渴,苔虽黄但不厚腻,面虽红但非赤红,为戴阳之红,乏力、汗出虽为气虚之征象,但其根本原因为阳虚。阳虚则阴盛,阴盛格阳,虚阳上越,故见两颧泛红。乏力、气促、动则气喘为气虚之像;阳虚卫表不固,阴液外泄,故见自汗;舌质淡为本虚之像;舌苔薄黄腻为阳虚不能温煦、推动,气血水湿郁而化热所致;阳气虚弱,鼓动血行无力,脉道不畅,则见脉弦细;故初诊时辨证为阳虚兼气虚血瘀。颜老在对疾病寒热真假辨别时具有过硬的基本功,望闻问切四诊是很有讲究的。有次在上海集训时,颜老带教查房,遇到一个有多种基础病包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性心衰的男性患者,患者形体丰腴,面色虚浮,两颧潮红,动则气喘,六脉弦数,沉取中空无力。颜老查完四诊后回到教室,对我们说:“你们见过“戴阳”吗?这就是“戴阳”!真寒假热,虚阳上越,万不可当成是肝阳上亢的实证。一实一虚,治疗上有天壤之别,定要分辨清楚。”。(2)从方证病机,通瘀通血初诊时用参附汤加减,人参甘温大补元气,附子辛甘温煦,温补元阳,此为治本虚之法。此外关于附子一药,《本经》称附子“主风寒咳逆邪气,温中、金创,破癥坚积聚、血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛,不能行走”。《别录》称“疗脚疼冷弱,腰脊风寒,心腹冷痛,霍乱转筋,下利赤白,坚肌骨,强阴,又堕胎”。前者“破癥坚积聚、血瘕”,后者“堕胎”,破瘀通血的作用可谓一目了然。本病中标实其中一方面病机为瘀血阻结,络通痹窒,这里用附、桂的目的,主在破瘀逐血,开结通痹,不单单是温阳散寒。虽然,寒瘀关系密切,寒侵易致瘀阻,然而当瘀结成为器质性病证后,即上升为主要矛盾,寒邪就易位为从属病机,诸多大证如中风、胸痹、癥瘕、历节等几无不如此,而附、桂散寒、破瘀两大功能俱全。此外本病中还用到水蛭、丹参、三七助活血化瘀。患者步行稍快即气喘,摇晃欲倒地,需扶桌椅休息,《素问·逆调论》:“夫不得卧,卧则喘着,是水气之客也。”本病中标实另一方面病机为水饮阻滞,饮凝胸中。方中用薤白辛温通阳,宽胸散结;共同辅助附子化水湿之功效。以降香(初诊)、檀香(二诊)入气分