cadcam在无牙颌患者口腔种植中的应用

cadcam在无牙颌患者口腔种植中的应用

计算机的设计和生产系统（cd-rom）的出现是口腔医学领域的创新进步，允许自动或自动制作修复体，这导致了口腔修复学领域的重大技术革命，并为修复体的生产提供了新的方法。目前,国外先后研制了几十种牙科CAD/CAM系统。以ProceraCAD/CAM系统为代表的世界惟一的集约式大型全自动化修复体流水生产线,将CAD/CAM与网络完美结合,我国临床医生可以将国内扫描的数字化模型通过网络传输到瑞典、美国或日本的工作站,加工中心通过CAM进行义齿的精准快速加工,从而大大简化修复体在技工室的加工流程。同时,CAD/CAM的应用范围也在不断拓宽,不仅应用于固定义齿的制作,而且使可摘局部义齿、全口义齿和种植义齿的应用逐渐得到推广1cad/最佳工艺模型的建立20世纪70年代初,法国学者Frances等首次将CAD/CAM的概念引入口腔修复领域;1973年Altschuler等解决了印模的数据化问题,使口腔CAD/CAM系统成为现实;1983年首台采用CAD/CAM技术制作的修复体样机在法国问世;1985年该设备制作出首个后牙全冠我国的口腔CAD/CAM系统起步较晚,具有自主产权的系统目前多停留在基本理论和实验室研究阶段,临床上也多是对从国外引进的系统进行评估。2002年北京大学口腔医学院研制的口腔修复CAD/CAM系统,利用三维激光扫描仪获取具有中国人标准解剖形态的牙冠模型数据信息,并以Matlab格式保存为可编数,从而进行数据处理,建立了标准的三维几何模型,构建出相应的数据库,并完成了国内第一个CAD/CAM金属全冠的制作近年来,活动义齿(如可摘局部义齿、全口义齿)CAD/CAM技术取得了一定的进展,Williams等2现实的治疗措施CAD/CAM技术在口腔种植修复领域取得了令人瞩目的应用效果,主要包括种植规划专家系统、种植外科手术导航和即刻永久固定种植修复等,患者一次就诊即可全部完成种植体的植入及最终修复体的戴入,从而在最短的时间内为患者制作兼具美观、功能和舒适的固定修复体。20世纪90年代早期,CAD/CAM技术开始用于制作种植体基台和支架修复体,可用金属钛、钛合金或瓷材料(如氧化铝、氧化锆)制作种植体基台和支架满足其生物学、功能和美学上的要求,并且修复体可以精确地被动就位于对应的种植体,防止在使用中出现诸如螺丝松动、骨丧失和基台折断等并发症。CAD/CAM种植修复体有如下优势2.1心以数控机床磨削钛块医生向加工中心提供种植义齿的工作模型和设计好的树脂桥架模型,加工中心以数控机床磨削钛块形成义齿支架,这种支架较传统的铸造工艺精度高、强度大。种植体支持的局部修复体可用二氧化锆和钛制作。CAD/CAM定制Procera局部修复体种植体可采用螺丝固位,适用多种种植体系统2.2cordic系统的精确研磨杆bio3i)可在覆盖义齿和固定-可摘修复的Hader和Dolder设计中使用2.3钛合金研磨杆系统BioCad软件允许杆的设计用于大多数种植体系统。研磨杆是由外科等级的钛合金在工业机器上加工研磨而成。BioCad种植杆可提供Hader、Dolder、固定和球形设计。2.4etkon系统ETKON系统可以制作长达16个单位的修复体,材料可选择二氧化锆或钛3支持式义齿的数字化设计无牙颌患者因牙周病或长时间缺牙,牙槽骨常有较严重的吸收,颌骨条件较差,而传统的黏膜支持式义齿通常存在固位不佳、咀嚼功能恢复不良的问题。种植体支持的固定义齿彻底改善了无牙颌患者的固位和稳定,但传统手术方式创伤大、时间长,手术前运用专用软件进行数字化设计可以减小手术创伤并且提高手术的精确度。CAD/CAM技术使牙种植修复的精确性和密合度有了较大的提高3.1制作下颌修复体患者男,46岁,上颌无牙,765缺失,糖尿病已得到控制,有吸烟史,拒绝进行牙周系统治疗。术前准备:术前拍摄全景片和锥形束CT(CBCT)(图1)评估缺牙区的骨质骨量情况。患者因严重牙周病致上颌牙列缺失,上颌骨严重萎缩,已呈假性Ⅲ类反牙合关系。制定手术方案:考虑到固位稳定、牙龈厚度等因素,利用SimPlant软件设计骨内种植体的位置和方向(图2),利用快速成型技术(rapidprototyping,RP)完成上下颌骨模型的制作。种植手术:按照术前设计,全麻下在上颌植入8颗种植体,其中6牙位的种植体向近中倾斜,避开上颌窦底,即刻安装复合基台,以35N·cm力矩锁紧。右下颌骨不翻瓣植入3颗种植体,同期安装愈合基台(所有植体均为ReplaceGroovy)(图3)。制作临时修复体:手术完成后,术中选择7颗种植体,安装钛金属暂时基台,用15N·cm的力量螺丝固定,牙胶暂封。在旧的上颌全口义齿上按照暂时基台的位置钻孔,孔洞的直径需要略大于暂时基台,以利于就位。试戴后将自凝塑料涂布于洞缘,再次就位使暂时基台与义齿相连接。固位后,按照义齿高度调整暂时基台的长度,完成临时修复体的制作(图4)。制作最终修复体:患者术后3个月复诊,无不适主诉,检查显示种植体愈合良好。首先制作安装下颌3颗种植牙的二氧化锆全瓷冠。然后拆除上颌的临时修复体及暂时基台,采用复合基台闭窗式取模(图5)。在口内利用2个复合基台转移体增加上颌蜡基托的固位力(图6a),常规完成颌位记录,达到患者认可的咬合关系及丰满度(图6b)。在模型上制作螺丝固定的试戴树脂义齿(试戴支架),并在口内试戴、调牙合(图6c～d)。将试戴后的树脂义齿寄送到瑞典的Nobel公司回切后进行光学扫描,在扫描的三维模型的基础上,Procera系统进行纯钛上颌义齿基底冠桥架的CAD,预留出表面饰瓷的空间,然后运用CAM切削完成(图7)。口内试戴纯钛基底支架(图8),确定咬合距离。接着在模型上完成表面的聚合瓷制作,恢复牙齿及牙龈的外形(图9)。最终修复体在口内安装后螺丝固定,并拍摄全景片确认义齿就位情况(图10)。3.2临床和技术办公室的注意事项3.2.1网络修复体的t软件设计及制作应用数字化导向模板进行牙种植手术,可提高手术的精确度,并减少手术时间和手术创伤。上述病例中,利用SimPlant软件对种植体位置、角度及方向进行设计,并在牙种植手术过程中参考,可以指导医生植入种植体的位置、方向、直径、深度;在最终修复体的制作过程中,运用CAD/CAM技术设计制作了纯钛上颌义齿基底冠桥架,避免了传统铸造工艺中的包埋、铸造、打磨、抛光过程,克服了纯钛不易加工的缺点,为修复体的精确就位,功能及美观的恢复奠定了基础。Ortorp等3.2.2基底冠桥架材料(1)如患者颌骨萎缩严重,软硬组织缺损量大,修复体体积将较大。钴铬、贵金属或二氧化锆全瓷桥架过于沉重,而纯钛金属有着生物相容性好、比重小质量轻、强度高等优点,故应选择纯钛作为基底冠桥架的材料。(2)聚合瓷是一种光固化类瓷树脂材料,因为它含有微细瓷成份,显示出类似于瓷的一些独特的特性,有着优良的物理性能。聚合瓷有多种牙齿及牙龈颜色可供选择,并且有优良的抛光性能,因此,其具有良好的美观性。同时,聚合瓷还有良好的操作性能,塑性操作简便,如果发生修复体崩瓷、脱落、折裂等情况也易于修理3.2.3cad/创模临时基台的应用上述病例采用纯钛作为基底冠桥架螺丝固定的修复方式,这种修复对精度要求较高。纯钛采用传统的失蜡铸造工艺很难达到临床要求。铸造产生的缺陷有可能在功能运动中发生折裂,整体铸造也达不到种植被动就位的精度要求,通过分割焊接工艺技术敏感性高,焊接可能造成局部应力集中。CAD/CAM技术有效解决了上述问题,纯钛通过铣削可设计出任何符合临床要求的修复体,在不改变金属结构的情况下又可以保证极高的加工精度。为了提高修复的成功率,首先需要制作一个检验支架,也叫试戴支架,类似用临时基台制作的过渡义齿。其主要有两个作用:首先是精度测试,检查每一个种植体是否达到被动就位的要求,通过X线检验临时基台与种植体的密合度,可以避免因前期模型的误差造成修复的失败;其次是美学评估,从局部的牙齿外形到整体的面容丰满度对后期制作都有很好的指导作用,可提高金属支架设计的准确性。3.2.4cad/最佳系统使用问题上述病例应用CAD/CAM数字化导板共植入了11颗种植体,制作了临时修复体,并且在最终修复体中运用了Procera纯钛上颌义齿基底冠桥架,存在成