无抽搐电痉挛治疗技术课件

无抽搐电痉挛治疗技术无抽治疗中心姜玮无抽搐电痉挛治疗技术无抽治疗中心姜玮内容概括国内外现状和技术简介常见副反应和注意事项MECT的临床应用内容概括国内外现状和技术简介常见副反应和注意事项MECT的临国内外应用现状和技术简介国内外应用现状和技术简介国内外应用现状国内国外（美国）ECT上世纪40代上世纪30代MECT上世纪90代上世纪40代治疗指南刚刚起步有，多次修改电极安放位置双侧较多单侧较多治疗频率无规定最多3次/周临床侧重点疗效认知功能的影响应用疾病种类较多70%抑郁症国内外应用现状国内国外（美国）ECT上世纪40代上世纪30代新型电痉挛治疗仪刺激波宽：0.25-1.5ms刺激频率：10-70Hz刺激时间：0.9-8s电流强度：900mA刺激波宽：0.3-2.0ms刺激频率：20-120Hz刺激时间：0.5-8s电流强度：500-900mA新型电痉挛治疗仪刺激波宽：0.25-1.5ms刺激波宽：0.与传统治疗仪比较输出波形的变化传统治疗仪：正弦波新型治疗仪：短脉冲矩形波逐渐达到有效刺激直接达到有效刺激与传统治疗仪比较输出波形的变化逐渐达到有效刺激直接达到有效治疗设备“改良”治疗能量细化、个体化减少无效刺激减轻对认知功能的影响治疗设备“改良”治疗能量细化、个体化减少无效刺激减轻对认知功治疗方法“改良”应用麻醉药和肌松药安全性更高适应范围广消除恐惧感治疗方法“改良”应用麻醉药和肌松药安全性更高适应范围广消除恐技术“改良”临床意义减少并发症的发生率骨折和脱臼心血管系统的副作用减轻认知功能的影响人性化技术“改良”临床意义减少并发症的发生率电极安置方式双侧式双侧颞叶双侧额叶（额颞叶）单侧式顶颞叶（非优势半球）艺术家（左单侧式）电极安置方式双侧式单侧式刺激能量的设定首次刺激能量设定方法剂量滴定法能量预设法（国内）刺激能量的设定首次刺激能量设定方法剂量滴定法能量预设法（国内血压心率刺激能量的设定电刺激对中枢系统的影响电刺激皮层皮层下神经递质治疗作用交感神经迷走神经心律失常心率进入到颅内的电流是未知的血压心率刺激能量的设定电刺激对中枢系统的影响电刺激皮层皮层刺激能量的设定临床疗效刺激时间电流强度刺激电量刺激频率刺激波宽发作时间认知功能心动过速心动过缓血压过高血压过低谵妄刺激能量的设定临床疗效刺激时间电流强度刺激电量刺激频率刺激波1→刺激前2→刺激时3→发作时4→发作结束时5→意识恢复前6→意识恢复后心输出量不足心跳骤停治疗前后心率的影响心律失常1→刺激前心输出量不足心跳骤停治疗前后心率的影响心律失常治疗前后血压的影响>50岁正常低血压合并高血压、糖尿病营养不良及年龄小的患者治疗前后血压的影响>50岁正常低血压合并高血压、糖尿病营养不刺激能量的设定首次刺激能量设定原则在国内首次刺激能量设定没有一致性标准，各地差异很大年龄原则：≥50岁（合并高血压、糖尿病）低能量：能量=年龄ⅹ50%疾病种类原则：≤50岁低能量：能量=年龄ⅹ50%中等能量：能量=年龄ⅹ60-70%高能量：能量=年龄ⅹ70-80%刺激能量的设定首次刺激能量设定原则依据抽搐时间调整刺激电量刺激能量的设定不同刺激能量的理想抽搐时间低能量：20-30s中等能量：30-40s高能量：50-60s依据抽搐时间调整刺激电量刺激能量的设定不同刺激能量的理想抽搐刺激能量的设定意义降低风险认知反应临床疗效刺激能量的设定意义降低风险认知反应临床疗效刺激能量的设定再次刺激能量心率变化血压波动抽搐时间刺激能量的设定再次刺激能量心率变化血压波动抽搐时间刺激能量的设定抽搐时间发作时间≥60s：减少能量（基础能量的20-30%）发作时间﹤理想发作时间：增加能量（基础能量的30-50%）初始血压正常，术后即刻高压≥180-200mmHg发作时间≥理想发作时间，减少刺激能量（基础能量的20-30%）发作时间合适时，应增加丙泊酚剂量或加用降压药（硝苯地平）刺激能量的设定抽搐时间刺激能量的设定初始血压高，术后即刻高压≥180-200mmHg加用降压药恢复期高血压：适度减少电量（年龄≥50岁）高压≤180mmHg，观察，1-2h恢复高压≥180-200mmHg，意识未恢复：乌拉地尔或/和地西泮，如有高颅压可能：脱水意识恢复：硝苯地平（倍他乐克）交感神经兴奋、脑水肿？刺激能量的设定初始血压高，术后即刻高压≥180-200mmH刺激能量的设定心率、心律抽搐结束时：窦性心律不齐、室性心律失常：观察抽搐结束时心率下降40-50次/分：刺激时间短的参数恢复期心率≤120-170次/分（窦速）观察、倍他乐克、奥沙西泮术前不要用倍他乐克刺激能量的设定心率、心律术前不要用倍他乐克刺激能量的设定心率≥170-180次/分：胺碘酮或地西泮意识恢复后心率（150-160次/分）持续1-2小时给药后且治疗前心率≥120次/分倍他乐克、奥沙西泮效果差室性心律失常：胺碘酮部分患者在治疗3-4次时会出现耐受的情况：增加能量（基础能量的30-50%）术前不用阿托品刺激能量的设定心率≥170-180次/分：胺碘酮或地西泮术刺激能量的设定发作时间不理想临床疗效不好考虑增加刺激能量刺激能量的设定发作时间不理想临床疗效不好考虑增加刺激能量刺激能量的设定不再增加刺激电量生命体征波动大临床疗效好心电图明显异常刺激能量的设定不再增加刺激电量生命体征波动大临床疗效好心电图有效发作指标评定治疗仪提供的监测数据抑制指数：≥80%峰值强度：≥1500、5000抽搐时间：25-120s（25-60s）累计发作时间：200—300s以上有效发作指标评定治疗仪提供的监测数据抑制指数：≥80%峰值强有效发作指标评定有效发作指标评定有效发作指标评定有效发作指标评定有效发作指标评定神经系统反射：交感神经兴奋瞳孔增大及结膜充血面部潮红心率增快、血压升高有效发作指标评定神经系统反射：交感神经兴奋瞳孔增大及结膜充血有效发作指标评定躯体运动发作强直期：面部及四肢远端肌肉强直收缩阵挛期：四肢远端轻微的节律抽动有效发作指标评定躯体运动发作强直期：面部及四肢远端肌肉强直收副反应和注意事项副反应和注意事项临床常见副反应及治疗肌肉酸痛原因：肌纤维的不规则收缩常见部位：后颈部、肩胛部、胸腹部肌群及腓肠肌处理：减少绿化琥珀胆碱的用量临床常见副反应及治疗肌肉酸痛原因：肌纤维的不规则收缩常见部位临床常见副反应及治疗持续十几分钟到几个小时不等原因：处理适度减少刺激能量改变电极安放位置效果不理想则对症处理头痛缺氧？临床常见副反应及治疗持续十几分钟到几个小时不等头痛缺氧？临床常见副反应及治疗恶心、呕吐原因：依托咪脂或者ECT发作时间长适度减少刺激电量改用丙泊酚对症处理临床常见副反应及治疗恶心、呕吐原因：依托咪脂或者ECT发作时临床常见副反应及治疗症状特点多数体温在38℃以下，极少在39℃以上化验室检查血常规白细胞正常或稍高查体无异常体征多数第二天早晨体温恢复正常原因：处理

适度减少刺激能量改变电极安放位置效果不理想则对症处理发热电刺激对体温调节中枢的影响临床常见副反应及治疗症状特点发热电刺激对体温调节中枢的影响临床常见副反应及治疗吸入性肺炎原因：由于术后返流误吸导致术前严格禁食禁水术后及时清理呼吸道分泌物处理：抗感染治疗术前去氮临床常见副反应及治疗吸入性肺炎原因：由于术后返流误吸导致术前临床常见副反应及治疗时间：发作结束后—自主呼吸恢复时临床表现：躁动不安原因：气道不畅，如舌后坠肥胖，抽搐期间未能及时人工给氧导致谵妄的一个因素处理：开放气道，加压给氧低氧血症临床常见副反应及治疗时间：发作结束后—自主呼吸恢复时低氧血症临床常见副反应及治疗时间：自主呼吸恢复--意识完全恢复前原因：机理不清，ECT、麻醉药、缺氧等临床表现：形式多样：无目的刻板行为、知觉障碍…多数持续10-30分钟，少有持续1-2h以上处理：一般只需加强护理，防止坠床等危险性大→激越、冲动等静推丙泊酚1-1.2mg/kg，自然清醒静推10-20mg安定或肌注1-2mg氯硝安定急性谵妄临床常见副反应及治疗时间：自主呼吸恢复--意识完全恢复前急性临床常见副反应及治疗发作时间较长者：减少刺激能量发作时间适度者在发作结束后静推丙泊酚30-40mg恢复期让患者自然清醒约有90-95%患者可起到预防作用谵妄控制不理想者静推10-20mg安定或1-2mg氯硝安定以上方法均不理想者加强护理，持续低流量吸氧急性谵妄的预防临床常见副反应及治疗发作时间较长者：减少刺激能量急性谵妄的预认知功能的影响认知功能刺激频率治疗次数电极位置治疗频率发作时间刺激电量刺激波形自身情况刺激波宽电流强度认知功能的影响认知功能刺激频率治疗次数电极位置治疗频率发作时认知功能的影响123损坏影响双向对认知功能影响的理解认知功能的影响123损坏影响双向对认知功能影响的理解相关注意事项气道开放持续低流量吸氧（呼吸抑制）监测血压、心率国内多数文献报道约8-15分钟血压、心率恢复到治疗前水平，建议观察30-60分钟部分抽搐时间较长、伴有高血压、糖尿病以及有高血压家族史中老年患者，在术后10-15时常出现二次血压升高和/或心率增快，这部分患者常持续30-60分钟才能恢复，个别患者甚至到2小时术后意识恢复期相关注意事项气道开放术后意识恢复期相关注意事项术后1-2小时进流食水术后2小时后再考虑给予镇静作用强的注射剂如氟哌啶醇。老年及易出现舌后坠的患者慎用（中枢性呼吸抑制）个别意识范围狭窄或清晰度轻度下降的意识障碍患者易被忽视几次治疗后患者可能会出现记忆力和注意力障碍，应避免患者做危险事情，如驾车、独自外出等恢复后期相关注意事项术后1-2小时进流食水恢复后期联合MECT相关问题快速综合治疗冬眠疗法齐拉西酮氟哌快速年龄大首次发病呼吸暂停综合症中枢过度镇静监测血氧气道的管理联合MECT相关问题快速综合治疗冬眠疗法齐拉西酮氟哌快速年龄MECT的临床应用MECT的临床应用MECT临床应用-适应症与药物对照MECT的优势适用范围广起效速度快疗效相对肯定MECT临床应用-适应症与药物对照MECT的优势适用范围广起MECT临床应用-适应症思维行为情感ECT→疗效边缘型人格MECT临床应用-适应症思维行为情感ECT→疗效边缘型人格MECT临床应用-适应症应用于抑郁发作（疗效优于药物）伴有严重自伤、自杀行为者或伴有精神病症状者可首选经典分类中的“内源性抑郁”以迟滞、激越为主，有明显明显的间歇期首次刺激能量：低能量疗程：4-6次治疗（与治疗频率关系小）MECT临床应用-适应症应用于抑郁发作（疗效优于药物）伴有严继发性抑郁持久的心境障碍以躯体症状、记忆力减退为主要症状首次刺激能量：中等能量疗程：8-10次治疗（与治疗频率关系大）MECT临床应用-适应症应用于抑郁发作（疗效不理想）好转继发性抑郁MECT临床应用-适应症应用于抑郁发作（疗效不理想MECT临床应用-适应症应用于老年性抑郁症（美国多于国内）症状特点：躯体主诉多，抑郁、焦虑共病突出，自杀观念强多合并有躯体疾病、药物耐受力差且不敏感MECT疗效稍优于药物首次刺激能量：低能量，确认安全后调到中等能量疗程：6-10次治疗（与治疗频率关系大）MECT临床应用-适应症应用于老年性抑郁症（美国多于国内）症MECT临床应用-适应症应用于躁狂发作对躁狂的疗效等同锂盐，起效较药物快快速循环型、以易激惹为主要症状的躁狂发作，ECT的疗效优于药物首次刺激能量：中等能量以上疗程：8-10次治疗（与治疗频率关系大）部分患者3-4次后基础血压升高MECT临床应用-适应症应用于躁狂发作对躁狂的疗效等同锂盐，MECT临床应用-适应症对于躁狂、抑郁发作维持期的治疗大多数接受MECT治疗的患者采用药物维持治疗极少数药物治疗效果不好药物副反应不能耐受备孕及孕期一般情况下1次/月可达到维持效果MECT临床应用-适应症对于躁狂、抑郁发作维持期的治疗大多数MECT临床应用-适应症应用于精神分裂症、分裂情感性精神病对紧张型、急性期兴奋、行为紊乱等症状效果突出对幻觉、妄想等症状的疗效不如药物分裂情感性精神病的疗效显著，仅次于紧张型刺激能量：中等能量或高能量疗程：3-4次（连续）起效，8-12次治疗MECT临床应用-适应症应用于精神分裂症、分裂情感性精神病对MECT临床应用-适应症应用于难治性精神分裂症多数文献报道药物联合MECT可起到增效作用原有药物剂量不减量或少减刺激能量：高能量疗程：10-12次治疗→更多前3-5次治疗1次/日→起效的基础MECT临床应用-适应症应用于难治性精神分裂症多数文献报道药MECT临床应用-适应症应用于精神分裂症维持期的治疗精神分裂症复发率很高，需要药物长期维持药物疗效不佳或药物副反应不能耐受者临床症状不典型、衰退症状不明显的效果好刺激能量：中等能量以上治疗频率：多数每1次/2-3周治疗MECT临床应用-适应症应用于精神分裂症维持期的治疗精神分裂MECT临床应用-适应症应用于癔症、感应性精神病、急短疗效与药物相当，起效较药物快前3次治疗（连续）效果明显（癔症）刺激能量：中等能量疗程：多数6-8次治疗MECT临床应用-适应症应用于癔症、感应性精神病、急短疗效与MECT临床应用-适应症应用于强迫症、焦虑症、恐怖症对疾病本身引起的抑郁、焦虑症状有改善作用原有药物剂量只能适度减量长期疗效不理想刺激电量：中等以上能量疗程：8-12次，前3次治疗连续，以后逐渐过渡到1次/周不推荐MECT临床应用-适应症应用于强迫症、焦虑症、恐怖症对疾病本MECT临床应用-适应症强迫症患者的MECT维持治疗药物疗效不佳，症状严重急性期治疗后要逐渐过渡到维持期刺激能量：中等能量或高能量治疗频率：1-2次/月MECT临床应用-适应