变应性支气管肺曲霉菌病-dongwen

1变应性支气管肺曲霉菌病（allergiebronchpulmonaryaspergillosis,ABPA）海南省人民医院呼吸内科董文ABPA定义曲霉寄生于支气管内抗原变态反应——肺部疾病其特征对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答并引起肺浸润和近端支气管扩张定义流行病学重症支气管哮喘

38.6%。支气管哮喘1~20%部分COPD发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发难治性哮喘7-14%Age:20~40岁无明显性别差异过敏体质人多发流行病学肺囊性纤维化(CF)2~15%临床表现临床表现听诊——正常/哮鸣音，湿性罗音（15％），杵状指（16%）。病程延长——肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭。喘息、胸闷低热咯血咳嗽及咳痰黑褐色黏液痰哮喘发作（90%）辅助检查肺功能急性发作期部分患者表现为可逆性阻塞性通气功能障碍。气道可逆性试验的阳性率为31%～56%。晚期（肺纤维化）——为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺功能检查可作为治疗效果的评价指标辅助检查血液外周血嗜酸粒细胞计数升高IgE抗体升高，＞1000IU/ml血清特异性烟曲霉IgE抗体和IgG抗体升高血清烟曲霉沉淀试验阳性痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性曲霉皮肤试验辅助检查CT中心性支气管扩张，约占69%～76%可见黏液栓形成游走性和反复性肺部浸润影。部分患者肺不张。树芽征及马赛克征等89Rosenberg-Patterson诊断标准：（1977－1982）主要标准：

1、发作性哮喘；

2、烟曲霉皮肤试验呈速发阳性反应；

3、血清总IgE抗体水平升高；

4、血清曲霉特异性IgE抗体和（或）IgG抗体升高；

5、肺部浸润影；

6、外周血嗜酸粒细胞升高；

7、中心性支气管扩张；

8、血清曲霉沉淀试验阳性次要标准：

1、痰涂片可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性；

2、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰；

3、烟曲霉皮肤试验III型变态反应阳性。诊断标准

满足主要标准中的7项（必须包括第7项）则可确诊ABPA

满足主要标准中的6项则诊断ABPA的可能性很大Greenberger诊断标准（1991）符合上述主要标准中1～4及7条者可诊断为有中心性支气管扩张的ABPA（ABPA-CB）符合1～5条者可诊断为无中心性支气管扩张仅有血清学阳性的ABPA（ABPA-S）

ABPA-S可能是疾病的早期或曲霉侵袭性小而ABPA-CB可能为疾病晚期，其肺功能多有不可逆性改变2008年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南中提出诊断ABPA的标准要7项主要标准1、发作性哮喘；2、外周血嗜酸粒细胞增多；3、曲霉抗原皮试呈速发阳性反应；4、血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；5、血清总IgE抗体水平升高；6、游走性或固定性的肺部浸润影；7、中心性支气管扩张。次要诊断标准包括1、多次痰涂片或培养曲霉阳性；2、咳褐色痰栓；3、血清曲霉特异性IgE增高4、曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性诊断标准主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。

所有哮喘患者

曲霉过敏原皮试

阳性

阴性检测血清总IgE抗体水平

每2年重复皮试检查

＞1000U/ml

500~1000U/ml

＜500U/ml胸部X线胸部高分辨CT烟曲霉特异性IgE/IgG抗体外周血嗜酸粒细胞计数烟曲霉沉淀抗体

烟曲霉特异性IgE/IgG抗体

每年随诊血清总

IgE抗体水平

高于对烟曲霉过敏的哮喘患者2倍

否

是

每6周复查血清总IgE抗体水平

如果升高＞1000IU/ml

按ABPA进行治疗变应性支气管肺曲霉病诊断流程根据临床及影像学表现，ABPA可分为以下5期急性期（I期）：患者常有发作性喘息、发热及体重减轻等；影像学可出现肺部浸润影；血清总IgE抗体常＞1000IU/ml，血清曲霉特异性IgE抗体和（或）IgG抗体升高；激素治疗有效缓解期（II期）：经治疗后病情缓解，通常无症状，影像学正常或至少在6个月内肺部未再出现新的浸润影；激素治疗6～12周后血清总IgE抗体水平较治疗前下降35%～50%；若停用激素超过3个月无病情恶化，称为“完全缓解期”疾病分期复发加重期（III期）：大约有25%～50%的患者可复发，再度出现急性期症状，伴有新的肺部浸润影（游走性或固定性），血清IgE抗体水平升高2倍，激素治疗反应仍良好。激素依赖期（IV期）：必须依靠口服激素控制哮喘症状，激素减量时症状加重，并出现肺部浸润影（游走性或固定性），血清总IgE抗体水平可升高或正常，需要规律性合理激素治疗。纤维化期（V期）：患者症状加重，口唇发绀，可出现低氧血症、呼吸衰竭及肺心病等。胸部X线CT显示肺纤维化，可出现肺动脉高压、严重不可逆的阻塞性和限制性通气功能障碍。多数患者血清总IgE抗体及血清曲霉特异性IgE抗体异常，激素疗效较差。疾病分期治疗目标：

控制急性发作症状，抑制机体对烟曲霉抗原的变态反应，尽可能清除气道内寄殖的曲霉，防止支气管及肺组织出现不可逆性损害治疗原则：首选激素治疗，抗真菌药物作为辅助治疗，两者需联合应用根据病程分期决定治疗方案应避免暴露于高浓度曲霉环境治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎等治疗16治疗激素治疗：首选口服激素。泼尼松0.75mg.kg-1.d-1——

2周后改为0.5mg.kg-1.d-1,隔日1次，治疗6～8周，然后根据病情试行减量，每2周减量5～10mg至停药，应每6～8周复查血清总IgE抗体水平和胸部影像学。泼尼松0.75mg.kg-1.d-1持续6周，然后0.5mg.kg-1.d-1持续6周，之后每隔6周减量5mg，持续治疗总疗程至少6～12个月，每6～8周复查1次血清总IgE抗体水平并持续1年。吸入性激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收，不建议采用吸入性激素用于ABPA的初始治疗。治疗18多项临床研究证明了不管是在稳定期或糖皮质激素依赖的A