小儿结核病的诊断及治疗

小儿结核病的诊断及治疗【诊断】1、 结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦2、 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。3、 卡介苗接种史，检查有无卡痕4、 发病前有无急性传染病病史（尤其麻疹、水痘、百日咳等）5、 既往有无结核过敏表现：如结节性红斑，疱疹性结膜炎6、 免疫学检查：结核菌素试验（PPDorOTtest）阳性标准如下：+：硬结平均直径5〜9mm，阳性反应++:硬结平均直径10〜19mm，中度阳性反应+++:硬结平均直径〉20mm，强阳性反应++++:除硬肿外，还有水泡、破溃、淋巴管炎、双圈反应等，极强阳性反应7、 胸部X线检查【无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准】有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者＞10mm有卡介苗接种史者＞15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）——具有以上两点或两点以上条件【判断小儿结核病具有活动性的参考指标】结素试验N20mm＜3岁、尤＜1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变【治疗】一般治疗：注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。抗结核药物治疗目的是：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。治疗原则为：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。（1）目前常用的抗结核药物：可分为两类：1）杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼（isoniazid，INH）和利福平（rifampin，RFP）。对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用；②半杀菌药：如链霉素（streptomycin，SM）和毗嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核。2）抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（ethambutol，EMB）及乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)。（2） 针对耐药菌株的几种新型抗结核药1） 老药的复合剂型：如Ri{amate（内含INHl50ra9和RFP300mg）；Rifater（内含INH,RFP和PZA）等。2） 老药的衍生物：如利福喷丁（Rifapentine）是一种长效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外的耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用。3） 新的化学制剂：如力排肺疾（Dipasic），是一种独立合成的新抗结核药，是耐受性较好的INH类制品，可延迟1NH的抗药性。（3） 抗结核药的使用（4） 化疗方案：1） 标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，疗程9〜12个月。2） 两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3〜4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3〜4个月。短程疗法时一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达l2〜18个月；短程疗法时，一般为4个月。3） 短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6个月短程化疗方案：①2HRz/4HR（数字为月数，以下同）；②2SHRZ/4HR；③2EHRZ/4HR,若无PZA则将疗程延长至9个月。【预防】控制传染源结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本措施。普及卡介苗接种卡介苗接种是预防结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。预防性化疗目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核复燃。适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳d，JDi⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。是否需要预防性化疗绝不能只凭结核菌素试验反应的大小，一定要结合临床资料综合分析决定。方法：IN