幽门螺旋杆菌感染诊治识解读课件

中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识

──解读讲者：医院：中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识

共识要重点解决的问题哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗适应证检测方法治疗方法共识要重点解决的问题哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效新共识的内容：三部分幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除适应证根除治疗检测新共识的内容：三部分幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感第一部分：根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题根除的益处第一部分：根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题根根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃根除适应证的新内容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）根除适应证的新内容KatzPO,etal.AmJ根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推慢性胃炎、非溃疡性消化不良和

功能性消化不良关系示意图慢性胃炎强调内镜或组织学改变

NUD或FD强调消化不良症状

刘文忠.中华消化杂志2002;22:581-2＝慢性胃炎、非溃疡性消化不良和

功能性消化不良关系示意图慢性胃根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推早期胃癌息肉上皮肉瘤变（异型增生）内镜黏膜下剥离（ESD）内镜下黏膜切除（EMR）早期胃癌内镜黏膜下剥离长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐个人要求治疗√情况不同获益各异有一定潜在风险根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推个人要求治疗应经过严格评估:年龄<45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。个人要求治疗应经过严格评估:年龄<45岁,无报警症状者，幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略

“testandtreat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄<45无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等根除治疗消化不良幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略

“testandtrHp“检测和治疗”策略:不适合中国Hp“检测和治疗”策略:不适合中国幽门螺杆菌感染与GERD

——东、西方国家研究结果存在差异幽门螺杆菌感染与GERD

——东、西方国家研究结果存在差异支持GERD根除幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危

险性增加。两害相权取其轻支持GERD根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者两实施中需注意的问题

必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。实施中需注意的问题必须根据根除适应证进行幽门螺杆第二部分：感染的检测幽门螺杆菌感染检测第二部分：感染的检测幽门螺杆菌感染检测幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法不经内镜的检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼气试验Hp粪便抗原试验Hp血清抗体试验幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法不经内镜的检测方法快速尿幽门螺杆菌感染的检测判断根除感染诊断三项之一阴性－根除三项之一阳性－感染幽门螺杆菌感染的检测判断根除感染诊断三项之一阴性三项之一阳性实施中需注意的问题不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。

检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。实施中需注意的问题不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂幽门螺杆菌感染检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周根除治疗间隔至少4周检测PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药幽门螺杆菌感染检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋剂、根血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用

消化性溃疡出血胃MALT淋巴瘤胃萎缩血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用消化性溃疡出血注意幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜病理诊断活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性>95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性注意幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜病理诊断活动性消化性溃疡患者排13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalu第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗背景第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗背景标准三联疗法标准三联疗法标准三联疗法根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究LindT,etal.helicobacter1996;1:138-44标准三联疗法根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽全球标准三联的Hp根除率■符合MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法全球标准三联的Hp根除率■符合MaastrichtIII耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华幽门螺杆菌耐药率

(562株细菌)幽门螺杆菌耐药率

(562株细菌)江西Hp耐药的变化情况近15年耐药率变化2010~2011年耐药率江西Hp耐药的变化情况近15年耐药率变化2010~2011年如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂Maastrichr-4Maastrichr-4标准三联疗法标准三联疗法序贯疗法序贯疗法序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比

－多中心研究序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比

－多中心研究伴同疗法

伴同疗法左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法铋剂四联疗法铋剂四联疗法经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌标准三联疗法加铋剂可提高疗效方案根除率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学2007:12:531-534标准三联疗法加铋剂可提高疗效方案根除率ITT%(幽门螺杆菌根除治疗－多中心研究LvNH,etal.Helicobacter2011;16(Suppl.1):87方案根除率％(n)ITT分析PP分析三联疗法7天73.8(107/145)79.7(107/134)三联疗法10天79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天86.9(126/145)91.3(126/138)幽门螺杆菌根除治疗－多中心研究LvNH,etal.He铋剂四联疗法疗效与疗程方案根除率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青等.胃肠病学2008;12:531-534铋剂四联疗法疗效与疗程方案根除率ITT%(n标准三联加铋剂14天疗法有很高

幽门螺杆菌根除率

方案根除率ITT％(n)PP%(n)四联-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238标准三联加铋剂14天疗法有很高

幽门螺杆菌根除率方案铋剂四联疗法疗程与疗效铋剂四联疗法疗程与疗效Maastrichr-4Maastrichr-4幽门螺旋杆菌感染诊治识解读课件新共识幽门螺杆菌感染根除治疗含铋剂的四联方案方案推荐新共识幽门螺杆菌感染根除治疗含铋剂的方案推荐根除幽门螺杆菌的药物RBC根除幽门螺杆菌的药物RBC铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素

铋剂+PPI+两种抗生素铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮推荐的根除幽门螺杆菌方案初次治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)一线方案（firstline）?二线方案（secondline）?推荐的根除幽门螺杆菌方案初次治疗(initialther新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法

方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法方案抗生素二次治疗失败后的处理第一次治疗第二次治疗二次治疗失败后的处理第一次治疗第二次治疗两次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。两次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:实施中需注意的问题既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)

药物过敏史和潜在不良反应史

伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)

根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)

吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星实施中需注意的问题实施中需注意的问题实施中需注意的问题实施中需注意的问题受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mgbid20mgbid受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mgbid20根除治疗共识推荐总结根除治疗共识推荐总结THANKYOUTHANKYOU

护理教学查房护理教学查房65什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理68教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士70根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理72以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实82教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：87教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查