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2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。具体汇总、分析如下：一、2015年上半年不良事件上报数据图自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量少有关。5月份不良事件最高，与住院病人增多有关。二、1季度诊疗不良事件曲线图（一）1月份诊疗不良事件上报0例。但通过患者投诉记录中有2例与诊疗有关的投诉，分别是儿科和耳鼻喉科发生的，已经责成2科室按照不良事件上报。（二）2月份有诊疗不良事件上报例1例。麻醉科在患者手术后过早拔出呼吸机气管插管导致患者生命体征改变。麻醉科上报后，已经改进工作流程：患者手术后根据病情观察酌情拔除气管插管，并密切观察患者病情变化。（三）3月份上报2例诊疗不良事件。1例因急会诊人员未及时到位发生。肾病科住院患者发生病情变化，紧急邀请麻醉科急会诊进行气管插管，麻醉科分两层楼3楼、4楼，3楼手术间门口没有安装电话，4楼更衣处有电话，值班护士因距离远听不到电话，肾病科联系不上麻醉科医师，此问题须医院层面解决尽快安装电话。1例为内分泌科医师，将住院患者B超检查单项目填写错误，导致患者延误检查和检查项目做错。医师开具检查单未仔细核对，导致填写错误。药物不良事件曲线图护理不良事件分析（一）护理不良事件分析曲线图（二）护理不良事件分类中，发生较多的是：护士治疗错误、药物错误事件、输液错误发生事件。主要原因是护士责任心不强、查对制度落实不到位有关。总体情况：从上报的例数上与去年同期比较有所增加，通过临床科室自己上报医疗安全不良事件从中发现和认识到自身管理和工作中的不足之处，对于减少工作差错起到了促进作用。通过不良事件数据来看：诊疗不良事件和护理不良事件原因：1、医护人员责任心不强2、未认真做好查对工作3、不认真按照诊疗护理常规进行。药物不良反应多与医师未严格掌握药品剂量和适应症有关。其次护士未认真掌握输液速度，整改措施-加强工作责任心。认真做好查对。认真书写病历和检查单，发现问题检查科室及时与临床科室沟通。加强管理和督促工作，严格按照制度进行操作，减少不必要的差错事件发生。

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