模块二-136阑尾炎

1、熟悉急性阑尾炎的病因及病理分型2、掌握急性阑尾炎的护理评估3、了解急性阑尾炎的治疗原则4、说出急性阑尾炎的护理诊断5、掌握急性阑尾炎的护理措施

课程目标

概念急性阑尾炎是阑尾腔内和阑尾组织的急性化脓性感染。是腹部外科的常见病，在急腹症中最多见。青壮年多见，男性多见。急腹症以急性腹痛为主要表现的腹部疾病统称为急腹症。外科急腹症，如腹部损伤、消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆道感染与胆石病、急性胰腺炎等。解剖生理概要大小:5-10×0.5-0.7cm体表投影:McBureny点解剖生理概要手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。阑尾尖端指向常见有六种类型：回肠后位回肠前位盲肠后位盲肠下位盲肠外侧位盆位回肠前位回肠后位盆位盲肠下位盲肠外侧位盲肠后位解剖生理概要阑尾动脉来自回结肠动脉，是无侧支的终末动脉，故腔内压力增高使动脉受压易导致阑尾缺血坏死解剖生理概要静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，故阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿解剖生理概要阑尾神经属内脏神经，传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。

病因：1、阑尾管腔阻塞：最常见3、病人抵抗力降低：诱因。常因外伤、劳累、受寒引起。2、细菌入侵：(3)易痉挛：胃肠功能紊乱

(2)易堵塞：淋巴滤泡明显增生、粪石(1)阑尾位置低、腔狭小最常见主要为大肠杆菌和厌氧菌引起。病理分型1、急性单纯性阑尾炎2、急性化脓性阑尾炎3、急性坏疽性阑尾炎4、阑尾周围脓肿1、急性单纯性阑尾炎外观轻度肿胀、浆膜充血并失去正常光泽表面有少数纤维素性渗出物临床表现较轻2、急性化脓性阑尾炎肿胀明显，浆膜高度充血表面覆盖纤维素性渗出物周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎临床表现较重3、急性坏疽性阑尾炎管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍可引起穿孔，如未被包裹，感染扩散，可引起弥漫性腹膜炎4、阑尾周围脓肿大网膜将阑尾包裹、粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿正常阑尾急性阑尾炎

慢性阑尾炎

阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎死亡病理转归:炎症消退、局限化、炎症扩散1、症状：上腹部或脐周疼痛固定的右下腹疼痛（2）胃肠道症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。（3）全身症状：发热、寒战等。（1）典型症状：转移性右下腹痛。临床表现不同类型阑尾炎的腹痛特点单纯性阑尾炎---轻度隐痛化脓性阑尾炎---阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎---持续性剧烈腹痛穿孔性阑尾炎---因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧

（3）腹部包块：阑尾周围脓肿时，右下腹触及。临床表现2、体征：（1）典型体征：右下腹固定压痛点（2）腹膜刺激征：局限性或弥漫性3、并发症（1）最常见：急性化脓性腹膜炎（2）若出现寒颤、高热、黄疸－－门静脉炎（3）腹腔脓肿临床表现辅助检查

（1）实验室检查：白细胞增高。尿常规。（2）腹部B超：阑尾腔扩大，阑尾增粗。诊断要点典型转移性右下腹痛右下腹有固定压痛点特殊检查：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、皮肤感觉过敏等辅助检查：WBC等结肠充气试验(Rovsing征)一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验左侧卧位，右下肢向后过伸→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。皮肤感觉过敏第10～12胸髓神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。鉴别诊断胃十二指肠穿孔右输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、输卵管炎或盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等）急性肠系膜淋巴结炎其它治疗原则－治疗选择急性单纯性阑尾炎:非手术治疗,若此期间病情进展者手术治疗化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。阑尾周围脓肿:非手术3个月后仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。治疗原则－非手术治疗：基础：卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌：控制感染治疗原则－手术治疗：宜在发病24小时内及时手术，主要手术方式为阑尾切除术麻醉---一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。右臀部垫高以利术中显露。常见手术切口---处理阑尾根部：三棒（石炭酸、酒精、生理盐水）术后并发症：内出血、切口感染（最常见）、腹腔脓肿、粪瘘、粘连性肠梗阻

探查切口

横切口

斜切口

阑尾手术切口腹腔镜阑尾切除术常见护理诊断/问题疼痛与阑尾炎症有关体温过高与阑尾炎症有关潜在并发症：术前：腹膜炎、门静脉炎、腹腔脓肿术后：内出血、切口感染、粘连性肠梗阻及粪瘘等护理措施－非手术治疗与术前原则上同急性腹膜炎的护理病情观察：注意病程中腹痛突然减轻的意义对症护理：物理降温、止痛、止吐控制感染术前准备心理护理护理措施---术后护理1、一般护理：体位与活动:根据麻醉要求取卧位，血压平稳后改为半卧位。鼓励病人术后次日下床活动，减少肠粘连的发生。饮食:肛门排气后可进食,勿进食过多甜食、豆制品和牛奶。2、病情观察：密切监测生命体征及病情变化3、切口和引流管的护理护理措施---术后护理4、用药护理：1周内忌灌肠和用泻药。5、术后并发症的观察和护理（1）切口感染（2）粘连性肠梗阻:不完全性-非手术治疗，完全性-手术治疗，按肠梗阻护理健康教育提供非手术治疗后病人进行自我保健的知识指导病人术后饮食向病人解释术后早期离床活动的意义阑尾周围脓肿病人出院时，嘱其3个月后再次住院行阑尾切除术。出院后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊

临床护理病案

王平，女，15岁。因腹痛5小时，伴恶心、呕吐经门诊检查入院。病人昨天因淋雨后感身体不适，今晨，上腹部疼痛，但入院时感觉右下腹剧痛。查体：T38.5℃，右下腹压痛明显，门诊检查：血常规：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞89%。1、考虑该病人是何疾病？诊断依据是什么？2、为进一步明确诊断可做哪些检查？3、若需手术，请说出术前准备要点。几种特殊类型阑尾炎小儿阑尾炎妊娠期阑尾炎老年人阑尾炎特殊类型阑尾炎小儿阑尾炎早期仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等发热及血白细胞计数升高不明显穿孔率和死亡率高处理原则：早期诊断、早期手术治疗特殊类型阑尾炎妊娠期阑尾炎较常见，发病多在妊娠的前6个月临床特点：---压痛点上移，但压痛、肌紧张和反跳痛不明显---大网膜不易包裹、腹膜炎不易被局限而扩散---易引起流产或早产，威胁母子安全。处理原则：阑尾切除术特殊类型阑尾炎老年人急性阑尾炎疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退临床特点---主诉不强烈，体症不典型，易延误诊断---临床表现轻而病理改