产后出血的规范治疗

产后出血的紧急处理申英一、产后出血定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。胎儿娩出后2小时内出血量超过400ml。二、主要原因1、子宫收缩乏力

1.全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。2.产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。3.子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。二、主要原因2、胎盘因素（1）胎盘滞留：常见原因有：①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌顿③胎盘剥离不全（2）胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。（3）胎盘部分残留。二、主要原因3、软产道损伤常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。

4、凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。

以上原因可以共存或相互影响，在诊断中应予重视。三、诊断1、临床表现：(1)胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关；(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；(4)持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；(5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。三、诊断2．失血量的测定及估计（1）称重法：分娩后敷料重（湿重）—分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g=1ml）（2）容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（3）面积法：血湿面积按每1cm2为1ml计算失血量。三、诊断(4)根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢失血量10%-30%（500-1500ml血容量）指数=1.5，丢失血量30%-50%（1500-2500ml血容量）指数=2.0，丢失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）三、诊断3．产后失血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。

（1）子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。三、诊断

（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。三、诊断

（3）软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度。三、诊断

（4）凝血功能障碍：根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。四、处理

（一）处理原则:针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

（二）步骤：1、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。2、积极查找出血原因：四、处理

▲宫缩情况：如子宫收缩乏力加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。

（1）按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。四、处理（2）子宫收缩药物应用：

①缩宫素，对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，125-165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入。四、处理（2）子宫收缩药物应用：

②麦角新碱：0.2-0.4mg肌注或宫底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。四、处理

（2）子宫收缩药物应用：

③前列腺素类药物：PGF2a500-1000单位g肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200单位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。四、处理

（3）压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。

①双手压迫法：术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。四、处理

②宫腔纱条填塞法：将特制宽6-8cm、长1-1.5m4-6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉滴催产素10单位，并应给予抗生素预防感染。四、处理

（4）手术止血

①结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时停止，出血减少，以力争取时间采取措施抢救休克。四、处理

②髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于2—3周后吸收，血管复通。适用产妇生命体征稳定时进行。

③切除子宫：经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命四、处理

▲检查胎盘、胎膜是否完整（1）胎盘滞留：疑有胎盘滞留时可立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；（2）胎盘粘连：可行徒手剥离胎盘取出；（3）若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜；（4）残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术四、处理▲软产道损伤

应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤宫颈撕列伤小于1厘米无活动性出血不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于1厘米则应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补，修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。（直径<6cm血肿，经较长时间观察不继续增大可不切开）四、处理

▲凝血功能障碍

首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。四、处理

3、注意休克早期征象：口渴、心悸、打哈欠、无欲状态。

4、出血性休克处理：产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。四、处理在治疗抢救中应注意：①正确估计出血量，判断休克程度：休克指数；Hb测量：下降1g约400-500ml；Rbc下降100万Hb至少下降>3g。②针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；四、处理③建立2路有效的静脉通道（必要时静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺）补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；做中心静脉压监测：正常值5-10cmH2O；（<5：血容量不足，>15：心功能不全、静脉血管过度收缩、肺循环阻力增高）血压结合中心静脉压测定指导补液：（见下表）四、处理中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心药、纠酸舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验(下页）四、处理补液试验：等渗盐水250ml，5-10分内静注。血压增高而中心静脉压不变：血容量不足；血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O：心功能不全。四、处理④补充血容量液体选择：1）晶体液（生理盐水、林格氏液、平衡液）：可有效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环，补充时应为丢失量的3倍，应及早输注，最初15-20min内可快速输入1000ml,在第1小时内至少输入2L。2）胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖苷、血浆）：一般先输入1-2L晶体液，再补充0.5-1L胶体液。3）血液：大部分学者认为当Hb5-7g，HCT<24%时才需输血。

补容原则：先晶后胶、晶胶交替（晶/胶—2/1）。

四、处理⑤防治感染，应用有效抗生素。⑥其他给氧（轻度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加压）；纠正酸中毒（首次5%NAHCO3100-250ml,用后2-4小时根据血气及电解质结果再调整）；血管活性药物应用（多巴胺：小剂量强心、扩张内脏血管，大剂量升压；654-2：扩张血管、改善微循环、保护细胞膜，10-20mg每15分钟入壶）；肾上腺皮质激素应用（羊水拴塞时用）；改善心脏功能及注意肾功能衰竭（速尿可用到1000mg/天，一次≤200mg）。五、预防

1、重视产前保健：（1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。（2）重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。（3）孕晚期及临产后注意查血常规、血型、心电图、肝功能等。五、预防2、正确处理产程：（1）第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。（2）第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。五、预防

2、正确处理产程：（3）第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟；若有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。五、预防

3、加强产后观察：产后两小时是产后出血发生高峰期，产妇应在产房观察2小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。

谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ