中国临床肿瘤学会(csco)胆道恶性肿瘤诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胆道恶性肿瘤诊疗指南2025胆道恶性肿瘤（biliarytractcancer，BTC）是起源于胆道系统上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，iCCA）、肝门部胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma，pCCA）、远端胆管癌（distalcholangiocarcinoma，dCCA）及胆囊癌（gallbladdercancer，GBC）。我国BTC发病率呈逐年上升趋势，占消化道肿瘤的3%~5%，5年总体生存率不足10%，早期诊断率低、易转移复发是主要难点。本指南基于最新循证医学证据及中国人群特征，聚焦诊断、治疗及全程管理，旨在为临床实践提供规范指导。一、流行病学与高危因素我国BTC年发病率约为2.5/10万，好发于50岁以上人群，女性略多于男性（男女比约1:1.2）。胆囊癌占BTC的50%~60%，肝外胆管癌（pCCA、dCCA）占30%~40%，iCCA占10%~15%。高危因素包括：①胆道系统慢性炎症（如原发性硬化性胆管炎、反复发作的胆管炎）；②胆石症（胆囊结石患者胆囊癌风险升高7~10倍）；③胆道寄生虫感染（如华支睾吸虫）；④先天性胆道畸形（如胆总管囊肿）；⑤代谢性疾病（糖尿病、非酒精性脂肪肝）；⑥遗传易感性（BRCA1/2突变、Lynch综合征相关基因突变）。二、诊断与分期（一）临床表现与筛查早期BTC多无特异性症状，中晚期可表现为黄疸（肝外胆管癌及胆囊癌侵犯胆管时）、腹痛（右上腹隐痛或绞痛）、体重下降（>5%）、乏力及消化道症状（恶心、呕吐、食欲减退）。对于高危人群（如合并胆石症病史10年以上、PSC患者），建议每6~12个月行腹部超声联合CA19-9检测；超声发现胆囊壁增厚（>4mm）、胆管扩张或占位性病变时，需进一步行增强CT或MRI检查。（二）影像学检查1.超声：初筛首选，可评估胆囊壁厚度、胆管扩张程度及占位大小，但受肠气干扰，对肝门部及远端胆管病变检出率有限。2.增强CT/MRI：诊断BTC的核心手段。CT可清晰显示肿瘤与周围血管（门静脉、肝动脉）的关系，评估可切除性；MRI（尤其MRCP）对胆管树成像更优，能精准定位狭窄段及侵犯范围，推荐用于pCCA的术前评估（证据等级1A）。3.超声内镜（EUS）：对直径<2cm的胆囊占位或壶腹部病变敏感度达90%以上，可引导细针穿刺活检（FNA），提高病理诊断率（证据等级2A）。4.PET-CT：用于评估远处转移（如淋巴结、腹膜、肺）及治疗后复发，不推荐作为常规筛查，但对CA19-9持续升高而影像学阴性者可考虑（证据等级2B）。（三）病理与分子诊断1.组织学诊断：BTC主要病理类型为腺癌（占90%以上），少数为腺鳞癌、神经内分泌癌等。常规需行HE染色结合免疫组化（CK7、CK19、MUC1阳性，CK20、CDX2阴性或局灶阳性）明确胆道来源。2.分子检测：所有不可切除或转移性BTC患者均应进行分子检测（I级推荐），检测项目包括：-FGFR2融合/重排（发生率iCCA中约10%~15%）；-IDH1/2突变（iCCA中约15%~20%）；-BRAFV600E突变（BTC中约2%~4%）；-HER2扩增/过表达（GBC中约5%~10%）；-NTRK融合（<1%）；-PD-L1表达（CPS评分）及MSI/MMR状态。（四）分期系统采用AJCC第9版分期标准，结合解剖位置（iCCA、pCCA/dCCA、GBC）分别制定分期。重点关注肿瘤大小（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。对于pCCA，补充Bismuth-Corlette分型（Ⅰ型：侵犯肝总管未达分叉部；Ⅱ型：侵犯分叉部；Ⅲ型：侵犯单侧二级肝管；Ⅳ型：侵犯双侧二级肝管）以指导手术方式选择。三、治疗策略（一）可切除BTC的治疗手术切除是唯一可能治愈的手段，R0切除（切缘阴性）是改善预后的关键。1.肝内胆管癌（iCCA）：-手术原则：根据肿瘤位置行解剖性肝切除（左半肝、右半肝或肝段切除），需保证切缘≥1cm，同时清扫肝十二指肠韧带淋巴结（No.12组）。-淋巴结转移率约30%，建议清扫淋巴结≥6枚以准确分期（证据等级1B）。2.肝门部胆管癌（pCCA）：-BismuthⅠ~Ⅱ型：可行肝门胆管切除+肝总管空肠吻合术；-BismuthⅢ~Ⅳ型：需联合肝切除（如左半肝或右半肝切除）以达到R0，必要时行尾状叶切除（尾状叶侵犯率约40%）；-术前减黄：仅推荐用于胆红素>200μmol/L或合并胆管炎者，优先选择经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），避免ERCP（增加腹腔感染风险）（证据等级2A）。3.远端胆管癌（dCCA）：-标准术式为胰十二指肠切除术（Whipple术），需清扫胰头周围淋巴结（No.13、17组）；-肿瘤直径>3cm、淋巴结阳性或神经侵犯者，术后推荐辅助化疗（证据等级1A）。4.胆囊癌（GBC）：-早期（T1a）：单纯胆囊切除即可；-T1b~T2期：需行胆囊切除+肝IVb/V段楔形切除+区域淋巴结清扫（No.8、12a、13组）；-T3~T4期：根据侵犯范围联合肝切除、胰十二指肠切除或门静脉重建，R0切除率<30%，术后需辅助治疗。术后辅助治疗：所有R0切除患者推荐辅助化疗（Ⅰ级推荐），首选方案为吉西他滨联合奥沙利铂（GEMOX），疗程6周期（证据等级1A）；高危患者（淋巴结阳性、R1切除）可考虑联合放疗（证据等级2B）。（二）不可切除或转移性BTC的系统治疗1.一线治疗：-无分子靶向治疗靶点者：首选GEMOX方案（吉西他滨1000mg/m²d1、d8，奥沙利铂100mg/m²d1，q3w）或mFOLFOX6方案（奥沙利铂85mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，5-FU400mg/m²ivd1，5-FU2400mg/m²civ46h，q2w）（证据等级1A）；-联合免疫治疗：PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，推荐GEMOX联合帕博利珠单抗（KEYNOTE-966研究：中位OS12.7个月vs10.9个月，HR=0.83）（证据等级1B）；-分子靶向治疗：-FGFR2融合/重排：佩米替尼（Pemigatinib）13.5mgqd，21天/周期（中位PFS6.9个月）（证据等级1A）；-IDH1突变：艾伏尼布（Ivosidenib）500mgqd（中位PFS2.7个月→经优化后延长至5.8个月）（证据等级1B）；-BRAFV600E突变：达拉非尼（150mgbid）+曲美替尼（2mgqd）（ORR41%）（证据等级2A）；-HER2扩增：德曲妥珠单抗（DS-8201）5.4mg/kgq3w（ORR37%）（证据等级2B）。2.二线治疗：-一线未使用GEMOX者，可换用GEMOX或单药吉西他滨；-一线进展后，推荐参加临床试验（Ⅰ级推荐）；-无可用靶点者，单药白蛋白紫杉醇（100mg/m²d1、d8、d15，q4w）或替吉奥（40mg/m²bidd1-14，q3w）（证据等级2A）；-免疫治疗经治患者，可尝试抗血管生成药物（如仑伐替尼8mgqd）联合化疗（证据等级2B）。（三）局部治疗1.放射治疗：用于无法手术的局部晚期BTC（如pCCA侵犯门静脉），推荐立体定向放疗（SBRT）或调强放疗（IMRT），总剂量50~60Gy/25~30次，可联合化疗提高局部控制率（证据等级2A）。2.消融治疗：适用于肝内单个转移灶（直径≤3cm），可选射频消融（RFA）或微波消融（MWA），需结合肝功能评估（Child-PughA/B级）。四、全程管理与随访（一）多学科协作（MDT）BTC诊疗需MDT团队（外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科）参与，尤其在可切除性评估、分子检测方案制定及疑难病例决策中起关键作用（Ⅰ级推荐）。（二）支持治疗1.黄疸管理：肝外梗阻性黄疸首选胆道引流（PTCD或ERCP支架置入），目标胆红素降至<85μmol/L以降低手术风险或提高化疗耐受性；2.疼痛控制：遵循WHO三阶梯镇痛原则，重度疼痛推荐阿片类药物（如羟考酮缓释片），联合神经病理性疼痛药物（加巴喷丁）；3.营养支持：所有患者需评估营养状态（NRS-2002评分），营养不良者给予口服营养补充（ONS），无法经口摄入时予肠内营养（EN）或肠外营养（PN），目标热量25~30kcal/kg/d。（三）随访监测术后2年内每3~6个月随访1次，2~5年每6~12个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-症状评估（腹痛、黄疸、体重变化）；-肿瘤标志物（CA19-9、CEA，每3个月1次）；-影像学检查（腹部超声每3个月，增强CT/MRI每6个月，怀疑转移时行PET-CT）；-肝功能、血常规及生化指标（每3个月1次）。五、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：需行CGA（老年综合评估），化疗方案调整为单药（吉西他滨或卡培他滨），避免双药联合导致的骨髓抑制；2.肝功能不全（C