小儿肺高压的诊治进展

小儿肺高压的诊断和治疗进展张旭正常肺循环的压力和阻力正常肺循环处于低压低阻状态，正常肺动脉收缩压为15-30mmHg，平均压为10-20mmHg，肺血管阻力<160dyn•s•cm-5（2Wood单位）。肺高压的定义传统定义：肺动脉收缩压（systolicPulmonaryArterialPressure，sPAP）>30mmHg肺动脉平均压（meanPulmonaryArterialPressure，mPAP）>20mmHg肺动脉舒张压（diastolicPulmonaryArterialPressure，dPAP）>15mmHg肺高压的定义WHO定义：mPAP在安静状态下>25mmHg，在活动时>30mmHg；如诊断为肺动脉高压，则还需要：肺毛细血管楔压（PulmonaryCapillaryWedgePressure，PCWP）≤15mmHg，以及肺血管阻力（PulmonaryVascularResistance，PVR）≥240dyn•s•cm-5。该定义适用于成人和儿童。儿科患者：肺动脉收缩压与体循环收缩压之比（Pp/Ps）>0.3。肺高压的程度表达以sPAP评价：轻度：30mmHg<sPAP<40mmHg中度：40mmHg<sPAP<70mmHg重度：sPAP≥70mmHg以Pp/Ps评价：轻度：0.3<Pp/Ps<0.45中度：0.45<Pp/Ps<0.75重度：Pp/Ps>0.75肺血管阻力（PVR）的评估肺小动脉阻力：能比较准确的反应肺血管阻力，是最常用的反映肺血管床状况的参数。正常：47-160dyn•s•cm-5（0.6-2Wood单位）轻度升高：160-400dyn•s•cm-5（2-5Wood单位）中-重度升高：≥400dyn•s•cm-5（5Wood单位）肺血管阻力（PVR）的评估全肺阻力：也是反映肺血管阻力和肺血管床状况的指标之一，未考虑肺毛细血管楔压的高低，精确性不如肺小动脉阻力。正常：200-300dyn•s•cm-5（2.5-3.7Wood单位）轻度升高：300-440dyn•s•cm-5（3.7-5.5Wood单位）中-重度升高：≥450dyn•s•cm-5（5.6Wood单位）

肺血管阻力（PVR）的评估肺循环阻力与体循环阻力之比（Rp/Rs）：正常：Rp/Rs<0.25轻度升高：0.25<Rp/Rs<0.5中度升高：0.5<Rp/Rs<0.75重度升高：0.75<Rp/Rs<1.0极重度升高：Rp/Rs≥1.0肺高压的WHO分类1998年依云会议分类2003年威尼斯会议修改

肺高压的WHO分类肺动脉高压（PAH）左心疾病合并的PH肺部疾病和/或低氧血症相关性PH慢性血栓栓塞性疾病相关性PH（CTEPH）其他肺动脉高压（PAH）特发性PAH（IPAH）家族性PAH（FPAH）疾病相关性PAH（APAH）

1.结缔组织病相关性PAH2.先天性体-肺分流性心脏病相关性PAH3.门静脉高压相关性PAH

4.HIV感染相关性PAH5.各种药物或毒物相关性PAH6.其他疾病相关性PAH:甲状腺疾病，糖原累积病，戈谢病，遗传性出血性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除后等严重肺静脉或肺毛细血管疾病相关性PAH1.肺静脉梗阻性疾病（PVOD）

2.多发性肺毛细血管瘤病（PCH）新生儿持续肺高压（PPHN）左心疾病合并的PH

左心房或左心室疾病左侧瓣膜性心脏病肺部疾病/低氧血症相关性PH

慢性阻塞性肺疾病间质性肺疾病睡眠呼吸性疾病肺泡低通气疾病长期高海拔暴露肺部发育异常其他

结节病朗格罕氏细胞组织细胞增多症淋巴管瘤病肺血管受压：腺病，肿瘤，纤维性纵隔炎等慢性肺血栓栓塞性疾病相关性PH（CTEPH）

近端肺动脉的血栓栓塞性梗阻远端肺动脉的血栓栓塞性梗阻非血栓性肺栓塞：肿瘤，寄生虫，异物等儿科肺高压的病因分类新生儿期：新生儿持续肺动脉高压（PPHN），呼吸窘迫综合征（可发展为慢性肺疾病），感染，结构疾病（如先天性膈疝等）先天性心脏病相关性肺高压结缔组织病相关性肺高压

慢性缺氧相关性：囊性纤维化，高纬度结构相关性：脊柱侧弯，气道梗阻（扁桃体肥大，气管狭窄）血管炎特发性肺高压和家族性肺高压可引起PH的先天性心脏病肺血增加的CHD：

1.体-肺分流性CHD：室间隔缺损（VSD），房间隔缺损（ASD），动脉导管未闭（PDA），房室隔缺损（AVSD），主肺动脉隔缺损（APW）等

2.不伴有右室流出道梗阻的发绀型CHD：伴有室间隔缺损的大动脉转位（TGA/VSD），单心室（SV），永存动脉干（PTA）等可引起PH的先天性心脏病其他发绀型CHD

室间隔完整的大动脉转位（TGA/IVS）肺动脉闭锁伴室间隔缺损和巨大主肺侧支血管所致（PA/VSD&MAPCAs）可引起PH的先天性心脏病引起肺静脉压力升高的CHD

二尖瓣狭窄（MS）主动脉瓣狭窄（AS）左心发育不良综合征（HLHS）三房心主动脉缩窄（CoA）肺静脉狭窄完全性肺静脉异位连接（TAPVC）可引起PH的先天性心脏病肺动脉或肺静脉畸形单侧肺动脉起源于主动脉单侧肺动脉缺如弯刀综合征肺少血型CHD行体-肺分流术等姑息性手术后PAH发病机理及干涉靶点遗传背景已发现某些遗传背景与PH的发病相关:BMPR2（BoneMorphogeneticProteinReceptorII）

ALK-1（Activin-LikeKinasetype-1）

5-HTT（5-HydroxytryptamineTransporter）

分子和细胞机制前列环素（PGI2）途径异常内皮素-1（ET-1）途径异常一氧化氮（NO）途径异常5-羟色胺（5-HT）途径异常离子通道异常炎症反应凝血功能紊乱内皮功能异常凋亡机制的改变肺高压发病的“多次打击”假说（multiplehithypothesis）

在原有的易感遗传背景（一次打击）下，产生新的基因突变或遗传多态性，或受到某些疾病状态或环境因素的干扰（二、三……次打击），导致分子和细胞水平的表型改变，最终发生PH。

CHD相关性肺高压的自然病程高肺血流量性肺高压（动力性，功能性）高肺血管阻力性肺高压（梗阻性，器质性）艾森曼格综合征PH的病理学各种不同病因的肺高压，其晚期病理学改变是相似的：内皮细胞增生导致新生内膜形成和丛样病变；血管平滑肌细胞和成纤维细胞增生，动脉中层肥厚；最终肺小动脉管腔狭窄乃至闭塞——血管重构。

Heath&Edwards分级I级：中层肥厚II级：内膜增生III级：血管腔几乎完全被增生的内膜所堵塞IV级：动脉扩张V级和VI级：动脉瘤样形成及纤维素样坏死Eisenmenger生理学

右向左分流

肺血管阻力PVR和肺动脉平均压明显升高

病理学表现与iPAH类似

运动耐量很差患者的1年、5年和10年生存率分别为8%、77%和58%2

1.BricknerME,NEJM2005;342(5):3402.OyaH,AmHeartJ.2002;143:739–744.在小肺动脉和细动脉中，中层肥厚、内膜细胞增生和纤维化导致管腔狭窄或闭塞。进一步发展成为不可逆的丛样病变和纤维样坏死，这和特发性肺动脉高压病理表现是相同的。

BricknerME.NEJM2000;342:334

Eisenmenger病理学PH的临床表现

症状：PH本身没有特异性的症状。气促是最常见的症状，而不合并与气促程度相一致的心脏或肺部疾病。活动能力下降、胸痛、疲乏、腹胀、晕厥等也是常见的症状。

PH病因相关性的症状。体征：右心隆起，P2亢进，三尖瓣区全收缩期杂音，肺动脉瓣区舒张期杂音，重症患者可听到肺动脉喀喇音和第二心音宽分裂；右心室第三心音，颈静脉扩张，肝大，全身浮肿，腹水，肢端循环不良等右心功能不全表现；中心性紫绀等。WHO功能分级（FC）I级：PH患者没有体力活动的限制，日常体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆II级：体力活动轻度受限的PH患者，休息时没有不适，日常体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆III级：体力活动明显受限的PH患者，休息时没有不适，低于日常量的体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆IV级：患者不能完成任何体力活动，休息时有呼吸困难、疲乏以及右心衰竭的征象，任何程度的体力活动都会症状加重

活动耐量评估6分钟步行距离（6MWD）测定PH的辅助检查胸部X线片ECG多普勒超声心动图心导管检查及心血管造影急性肺血管反应试验各种病因的鉴别诊断：肺功能，血气分析，肝功能，肝炎标志物，凝血功能，免疫指标，HIV，肺核素扫描，腹部超声，胸部CT/MRI……胸部X线片表现心腔增大肺动脉段增宽肺野低灌注表现肺间质改变ECG右房、右室肥大表现多普勒超声心动图最有价值的无创性检查手段PH表现：右房、右室增大主肺动脉扩张三尖瓣返流肺动脉瓣返流可通过三尖瓣返流等估测肺动脉收缩压心导管检查及心血管造影右心导管检查是诊断PH的金标准，PCWP的测定可以排除肺静脉梗阻性疾病，可确定心血管系统的解剖异常，并可以通过血流动力学资料的获取评估肺血管阻力的高低。肺小动脉楔入造影有助于评价肺血管床的病变程度。肺小动脉迂曲、变细、数量减少、肺毛细血管充盈速度及排空速度减慢，可见到“残根征”或“鼠尾征”，均是肺血管床晚期病变的特征。急性肺血管反应试验应用短效血管扩张药物来检验肺血管的“反应性”。试验药物：酚妥拉明，妥拉唑林，异丙肾上腺素，一氧化氮，腺甘，前列环素及其衍生物等

“反应阳性”的标准：mPAP和PVR下降而心输出量增加或不变。意义：急性血管反应试验对预后判断和治疗选择具有指导作用。“持续反应阳性”患者对钙拮抗剂治疗反应良好，预后佳。治疗病因治疗

生活方式的改变常规治疗靶向特异性治疗病因治疗小儿最常见的PH是先天性心脏病相关性PH，早期手术矫治解剖畸形是避免肺血管床发生不可逆病变的根本方法。

其他病因治疗生活方式的改变可耐受的轻度有氧运动避免暴露于高纬度环境低盐膳食避免感染主动免疫避免怀孕、分娩仔细衡量择期手术的风险和受益常规治疗对症支持治疗正性肌力药物血管扩张药物利尿药：右心衰时减少容量负荷吸氧：减少缺氧性肺血管收缩，维持SaO2>90%钙拮抗剂抗凝正性肌力药物：洋地黄类循证依据：在17名肺动脉高压伴右心衰竭患者中进行的非对照性单剂量研究，发现心输出量轻度改善；根据慢性心力衰竭患者洋地黄研究的观察结果推断

利尿药常用袢利尿剂（速尿）和醛固酮拮抗剂（安体舒通）适应证：PH合并右心衰时减少容量负荷循证依据：没有对照研究数据；从慢性心力衰竭患者的观察中推断。

吸氧：维持SaO2>90%循证依据：没有对照研究数据肺动脉高压不是一种肺实质性疾病，而是由于肺脏的血液灌注减少导致症状产生，补充氧气对于肺动脉高压患者的氧饱和度影响非常小（海平面），但对于居住在海拔较高地方的人群可能有一定帮助减少缺氧性肺血管收缩帮助缓解症状，尤其是对于疾病晚期患者钙拮抗剂适应证：急性血管反应试验阳性的患者

可选药物：长效硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等，维拉帕米由于具有较强的负性肌力作用而不推荐使用

作用机制:抑制Ca2+内流入血管平滑肌细胞，导致肺动脉血管舒张；必须有可作用的平滑肌细胞(“可扩张的”)；不清楚在PH中有无疾病修正作用

剂量：大剂量，逐步个体化加量（>>心绞痛的剂量），可能增加不良反应的风险(肺水肿,系统性低血压,右心室衰竭)

循证依据：2个非对照研究，1个回顾性研究

抗凝治疗推荐药物：华法林作用机制：抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，也可能有直接的抗血小板作用，可防止已经存在肺脏小动脉中的血栓形成或扩大，对已经形成的血栓的溶解没有直接作用，也不会逆转已经存在的损伤。

治疗目标：INR2.0-2.5副反应：出血循证依据：华法林改善IPAH患者的生存率（小规模、非控制的前瞻性和回顾性研究）靶向特异性治疗

NOPDE-5抑制剂PGI2及其衍生物内皮素受体拮抗剂（Endothelin-1ReceptorAntagonist，ETRA）NO吸入途径给药剂量易掌控在IPAH和CHD相关PH，吸入NO改善气体交换，选择性降低肺血管阻力长期给药：负反馈引起NO耐受，撤药反应PDE-5抑制剂—西地那非（sildenafil）优点：扩张肺血管，不增加PCWP；增强吸入性NO的效果；NO撤药过程中预防PH反跳缺点：有下调效应，长期使用尚待评估副反应：头痛、面色潮红、消化不良、鼻出血循证依据：SUPER试验

SUPER试验SildenafilUseinPulmonaryHypertension随机双盲安慰剂控制对象：IPAH,CTD相关PAH,CHD术后的PAH时间：12周剂量：20-80mgtid结论：改善6MWD、FC、血流动力学前列环素及其衍生物前列环素——依前列醇（epoprostenol）衍生物：贝前列素（beraprost）曲前列素（treprostinil）伊洛前列素（iloprost）依前列醇与NO有协同效应，NO无效时可能有效可应用于NO撤药过程中给药方法：中心静脉置管持续给药剂量：起始2ng/kg/min,逐渐增加至25-40ng/kg/min副反应：面色潮红、恶心腹泻、皮疹、头痛、下颌痛、骨骼肌肉痛依前列醇的循证依据IPAH：开放标签、随机试验改善FC、6MWD、血流动力学、生存率CTD相关性PAH：多中心、开放标签、随机试验显著改善6MWD和血流动力学，不增加死亡率CHD、HIV、门脉高压相关性PAH：观察性研究贝前列素口服前列环素衍生物循证依据：随机、双盲、安慰剂控制试验3-6个月改善6MWD，9-12个月无明显改善曲前列素给药途径：皮下注射、静脉注射副反应：注射部位疼痛或红斑、头痛、恶心、腹泻曲前列素的循证依据12周多中心、随机、安慰剂控制试验对象：IPAH、CTD或CHD相关性PAH

轻度增加6MWD，剂量相关性另一项开放标签的研究改善6MWD和血流动力学(mPAP,PVR,CI)伊洛前列素吸入途径给药每天给药6-9次副反应：咳嗽、面色潮红、头痛、下颌痛长期应用效果尚不确切单药治疗下，IPAH患者1、2、3年无病存活率分别为53、29、20%伊洛前列素的循证依据多中心、随机、安慰剂控制的试验（AIR）时间：12周对象：IPAH，CTD、食欲抑制剂或无法手术的慢性肺血栓栓塞症相关性PH结论：改善6MWD和FC，不伴有临床状况的恶化ETRA非选择性ETRA：波生坦（bosentan）选择性ETRA：sitaxsentan，ambrisentan波生坦——适应证和禁忌证适应证：

WHOFCIII-IV级的IPAH患者或硬皮病相关性PAH患者禁忌证：中－重度肝损害（转氨酶>3ULN）孕妇

12岁以下儿童禁忌与CsA或格列本脲联用波生坦——用法用量成人：起始62.5mgbid，4周后125mgbid儿童：10-20kg：起始31.25mgqd，4周后31.25mgbid20-40kg：起始31.25mgbid，4周后62.5mgbid40kg以上同成人12岁以下儿童用药经验不足无3岁以下儿童用药经验波生坦——副反应肝功能损害（11％）头痛面色潮红下肢水肿贫血致畸性循证依据：BREATHE系列试验BREATHE：BosentanRandomizedtrialofEndothelinreceptorAntagonistTHErapyforpulmonaryhypertension随机、双盲、安慰剂控制主要终点：6MWD其他指标：FC、血流动力学、Borg呼吸困难指数、临床恶化时间、生存率、生活质量、长期疗效等BREATHE系列试验BREATHE-1：IPAH，硬皮病相关PAHBREATHE-2：IPAH，硬皮病相关PAH（与依前列醇联用）BREATHE-3：儿童IPAH或CHD相关性PAHBREATHE-4：HIV相关性PAHBREATHE-5：艾森曼格综合征结论改善：6MWDFC血流动力学临床恶化时间生活质量疗效长期持续第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气