慢性心力衰竭诊断治疗

慢性心力衰竭诊断治疗

中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2007年底颁布了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》,现摘选其中主要药物治疗建议以供参考。全文详见《中华心血管病杂志》[2007,35(12):1076]。心衰需了解的问题1.确定病人为心衰患者的诊断

2.确定现存特征

肺水肿、劳力性呼吸困难和／或疲倦、外周水肿

3．确定心衰的病因

4．识别与心衰及其治疗相关的并存疾病

5．评价症状的严重性

心衰6．评估预后

7．采取措施预防并发症

8．与病人及其亲属探讨病情及处理原理

9．选择恰当的治疗方案

10．监测进展并予以相应的处理心衰诊断中的症状及体征

呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的一致性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。

外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高。心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。见表纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。

Ⅱ级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症状。Ⅳ级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重症状。心衰诊断中的无创性手段

（l）心电图（2）胸部X线检查（3）血液学及生化检查（4）肺功能

（5）心脏超声（6）心脏核素检查（7）运动试验

心衰诊断中的有创方法冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检

目前进展

下列技术在将来会成为有价值的手段用于心已衰的诊断：

（l）神经内分泌的检查（2）运动显像（3）动态心电图（Holter）

（4）其它显像技术

磁共振和螺旋CT扫描

主要药物治疗建议利尿剂

利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托塞米10mg/d)开始,逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d达最大效应,呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。应用过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(10~40mg/h),可2种或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。（多巴胺）

ACEI与ARB

除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐》265）禁用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。

β受体阻滞剂

所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。起始治疗前,患者应无明显液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量。必须从极小剂量开始。以用药后的清晨静息心率55~60次/分为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/分,也不应按照患者的治疗反应来确定剂量。应用时需注意监测①低血压:一般在首剂或加量的24~48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化:如在3天内体重增加>2kg,立即加大利尿剂用量。如病情恶化,可暂时减量或停用β受体阻滞剂。③心动过缓和房室传导阻滞。地高辛

地高辛适用于已在应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。

地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。

地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。

地高辛需采用维持量疗法(0.25mg/d)。70岁以上和肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日1次。

与传统观念相反,地高辛是安全的,且耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但治疗心衰并不需要大剂量。

醛固酮受体拮抗剂

该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可应用。

螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。

本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8~221.0μmol/L(2.0~2.5mg/dl)以下,血钾低于5.0mmol/L。

一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。

心衰合并室性心律失常

抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速,胺碘酮可作为首选。

无症状、非持续性室性心律失常(频发室早、非持续性室速)不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)治疗。

I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用。

胺碘酮可用于安置埋藏式心律转复除颤器(ICD)患者,以减少器械放电。

心衰合并房颤

采用复律及维持窦律治疗心衰合并房颤的价值尚未明确,因而目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症。β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制,如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受,可用胺碘酮。应用洋地黄控制心室率也是合理的。

胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药物,如有条件也可用多非力特。

心衰伴阵发或持续性房颤,或曾有血栓栓塞史患者,应予华法林抗凝治疗。

慢性心衰急性加重

应首先处理诱发心衰恶化原因。

对于伴有低氧血症的急性心衰患者,维持95%~98%的氧饱和度水平有助于防止外周脏器衰竭。伴有液体潴留患者推荐静脉给予襻利尿剂。此时应予静脉用药以尽快达到疗效,但应尽量避免含钠液体。根据收缩压和肺淤血情况,分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。不建议此时调整ACEI剂量,但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭,可酌情减量或暂时停用。

当患者发生心衰急性加重时,应注意鉴别是否与β受体阻滞剂应用相关。与β受体阻滞剂应用无关的心衰加重患者,停止使用该类药物将增加临床失代偿危险,至少不会减少其危险。（结束！）

谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理指示功率pi

：按示功图计算的功率理论功