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文档简介

1慢性病管理规范及要求

江宁区疾控中心冯智2012年1月13日2内容全区慢性病管理现状目前慢性病管理规范及要求慢病报表要求3全区慢性病管理现状我区慢病防制工作起步较早，自2004年社区卫生服务中心建立以来，就逐步开展居民健康档案的建立工作。随着江宁区数字卫生信息系统的投入使用，各社区卫生服务中心（站）配备电脑和相关软件，建立健全慢病防治信息网络，慢病病人健康档案逐步实行规范化、电子化。4社区卫生服务中心利用社区医生团队、门诊随访等多种形式规范开展随访管理工作。特别是糖尿病患者免费服药政策的落实，提高了糖尿病患者管理的依从性。5存在问题高血压、糖尿病患者建档率低重档现在较为严重慢性病患者规范管理很不规范6目前慢性病管理规范及要求7依据南京市慢病规范化服务管理示范区（县）工作实施评估标准2011年南京市基本公共卫生服务项目考核标准（修订版）

8慢性病建档情况按照卫生部《基本公共卫生服务服务规范》为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤病人建立健康档案。高血压、糖尿病病人建档率≥50%。

高血压病人建档率=年内已建档的高血压人数/辖区内高血压总病人数*注：辖区内高血压总病人数=辖区总人口数*55%*18.8%糖尿病病人建档率=年内已建档的糖尿病人数/辖区内糖尿病总病人数*注：辖区内糖尿病总病人数=辖区总人口数*55%*9.7%逐步开展冠心病、脑卒中和肿瘤病人健康档案建立工作。目前，每个病种至少建档100人。9健康档案主要信息包括：居民基本信息（联系方式）、主要健康问题等；建档方式包括接诊、入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式。35岁以上人群首诊测血压≥95%10慢性病规范管理对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤病人定期开展健康管理，其中对高血压病人每2个月健康管理一次，对糖尿病病人每3个月健康管理一次，高血压、糖尿病病人健康管理

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