糖尿病肾病腹膜透析-课件

糖尿病肾病患者的腹膜透析治疗1医学资源糖尿病肾病患者的1医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗2医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学2医学资源糖尿病肾病流行病学发达国家中糖尿病肾病是ESRD的首位病因，美国透析患者中糖尿病患者的比例高达40％以上，近年来增长速度变缓我国糖尿病肾病进展到ESRD的患者人数也快速增加，糖尿病已成为继发性肾病中引起ESRD的首位病因上海透析登记报告显示，新增透析患者中的糖尿病患者比例增高3医学资源糖尿病肾病流行病学发达国家中糖尿病肾病是ESRD的首位病因，糖尿病肾病流行病学MMWR.October29,2010.Vol.59,No.424医学资源糖尿病肾病流行病学MMWR.October29,2010.上海ESRD患者原发病构成2013年上海市透析登记报告5医学资源上海ESRD患者原发病构成2013年上海市透析登记报告5医学上海ESRD患者原发病趋势2013年上海市透析登记报告6医学资源上海ESRD患者原发病趋势2013年上海市透析登记报告6医学新增透析患者原发病2013年上海市透析登记报告7医学资源新增透析患者原发病2013年上海市透析登记报告7医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗8医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学8医学资源糖尿病ESRD的治疗糖尿病ESRD的治疗选择保守治疗腹膜透析血液透析肾移植胰肾联合移植9医学资源糖尿病ESRD的治疗糖尿病ESRD的治疗选择9医学资源终末期糖尿病肾病替代治疗

方式选择CAPD/CCPD血透肾移植一年存活率75%75%>90%10年以上存活率<5%<5%>25%糖尿病并发症进展进展缓慢进展康复差差良~极好病人接受程度良良好~极好10医学资源终末期糖尿病肾病替代治疗

方式选择透析方式的选择：PDvsHD血液透析小分子毒素清除效果好不影响血糖生存率无显著差异腹膜透析保护残余肾功能病毒感染风险小血流动力学稳定不需要血管通路不需要穿刺和抗凝视网膜病变进展慢生活自由11医学资源透析方式的选择：PDvsHD血液透析腹膜透析11医学资源保护残余肾功能SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)12医学资源保护残余肾功能SatoruKuriyama.Perit延缓糖尿病视网膜病变进展SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)13医学资源延缓糖尿病视网膜病变进展SatoruKuriyama.P透析方式的选择：PDvsHDSatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)14医学资源透析方式的选择：PDvsHDSatoruKuriyam透析方式的选择：PDvsHD根据患者的具体情况及个人意愿选择最佳透析方式优先腹透残余肾功能较好严重心脏病无法建立血管通路严重出血倾向(尤其伴有眼底出血)优先血透腹部大手术史、广泛肠粘连、腹腔内巨大肿瘤及多囊肾生活不能自理15医学资源透析方式的选择：PDvsHD根据患者的具体情况及个人意愿内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗16医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学16医学资源透析时机选择2012年KDIGO指南建议出现以下症状或体征时开始透析：尿毒症症状或体征（如浆膜腔炎、电解质或酸碱失衡、瘙痒），无法控制的容量负荷或高血压，进行性营养不良或认知损害，通常这些症状出现在GFR5-10ml/min/1.73m2。糖尿病肾病常伴有高血压及视网膜病变等，肾功能下降速度较快，目前提倡GFR<15ml/min/1.73m2即应开始透析治疗，以降低病死率。17医学资源透析时机选择2012年KDIGO指南建议出现以下症状或体征时内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗18医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学18医学资源血糖控制目标CAPD患者每天约从腹腔中吸收100-300g葡萄糖非糖尿病的腹透患者也应该定期监测血糖

糖尿病CAPD患者血糖控制目标：

1.

空腹血糖控制在7.8mmol/L以内。

2.

餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L以内。

3.

糖化血红蛋白<7%。19医学资源血糖控制目标CAPD患者每天约从腹腔中吸收100-300g葡血糖控制目标不强调透析患者严格控制血糖的原因包括：避免低血糖的发生，特别是进食不规律的患者；高血糖没有太多症状，并不能改变已经发生的肾脏以外的器官损害透析患者糖化血红蛋白的检测本身准确性不够现有研究显示血糖轻中度升高并没有增加透析患者的死亡率20医学资源血糖控制目标不强调透析患者严格控制血糖的原因包括：20医学血糖监测方法空腹血糖餐后1小时血糖糖化血红蛋白：能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平；受尿素氮、贫血等因素影响，容易低估血糖水平糖化白蛋白：反映过去2～3周血糖控制的平均水平，更为敏感和精确动态血糖监测：可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规律；价格昂贵。21医学资源血糖监测方法空腹血糖21医学资源血糖控制方法一般治疗合理的腹膜透析处方口服降糖药物胰岛素

腹腔内使用胰岛素

皮下注射胰岛素。

胰岛素泵22医学资源血糖控制方法一般治疗22医学资源血糖控制方法（一般治疗）饮食控制热量30-35Kcal/kg体重，其中包括蛋白质1.2-1.5g/kg体重。适当运动

有利于控制血糖有利于腹透管通畅有利于增强体质23医学资源血糖控制方法（一般治疗）饮食控制23医学资源合理的腹膜透析处方根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处方，在保证患者容量平衡的前提下尽量降低透析液的葡萄糖浓度。不含糖透析液有益于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制：葡聚糖透析液，氨基酸透析液24医学资源合理的腹膜透析处方根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处血糖控制方法（口服降糖药）不推荐使用口服降糖药磺脲类药物：经肾脏排泄，透析不易清除，容易药物蓄积导致低血糖噻唑烷二酮类：可能导致透析患者水钠滁留，增加死亡率糖苷酶抑制剂：主要通过肾脏排泄，不推荐双胍类：容易引起乳酸酸中毒K／DOQI指南推荐透析的糖尿病患者使用胰岛素25医学资源血糖控制方法（口服降糖药）不推荐使用口服降糖药K／DOQI指血糖控制方法（胰岛素）皮下注射短效：三餐前30分钟注射短效胰岛素后即刻交换腹膜透析液，然后进餐；睡前注射胰岛素，交换最后一组腹透液后少量加餐预混：部分患者可获得较好的血糖控制长效：配合短效胰岛素睡前使用26医学资源血糖控制方法（胰岛素）皮下注射26医学资源血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药（TorontoWestern方案）以每日4组，每组2L腹透液的标准CAPD为例：前三组每次在进食主食前20分钟交换腹透液，过夜的最后一组晚上11点交换，检测空腹和餐后1h血糖。第1天：每袋腹透液中加入常规皮下胰岛素的1/4，用于帮助饮食中碳水化合物的代谢；同时每袋中加入用于对抗透析液中糖的胰岛素，1.5%腹透液加2u；2.5%腹透液加4u，4.25%腹透液加6u。第2天，根据前一天血糖水平调整胰岛素的量：空腹血糖反映过夜的腹透液中胰岛素用量，餐后1h血糖反映餐前交换的透析液中胰岛素的量。27医学资源血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药（TorontoWester血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药剂量调整（TorontoWestern方案）28医学资源血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药剂量调整（TorontoWe血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的优点减少皮下注射的痛苦避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流等因素影响胰岛素的生物利用度，避免血糖波动过大胰岛素直接经门静脉持续吸收，更符合生理高胰岛素血症比皮下注射胰岛素轻到达外周的胰岛素比皮下注射少，降低外周血管硬化风险改善血脂的分布，降低发生动脉粥样硬化的潜在风险29医学资源血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的优点29医学资源腹腔用药血糖控制较平稳30医学资源腹腔用药血糖控制较平稳30医学资源腹腔用药改善血脂JAmSocNephrol.13:S92–S96,200231医学资源腹腔用药改善血脂JAmSocNephrol.13:S血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的缺点腹透袋中注射胰岛素增加患者的操作步骤，增加腹腔感染的机会腹透液中需要的总胰岛素量增加，有一定的浪费有可能增加腹膜纤维增生、包膜下脂肪肝的危险32医学资源血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的缺点32医学资源腹膜炎发生率较高JAmSocNephrol.13:S92–S96,200233医学资源腹膜炎发生率较高JAmSocNephrol.13:S9血糖控制方法（胰岛素）胰岛素泵是一种连续性胰岛素注射的医疗器具，可模拟人正常胰腺分泌的基础量、晨峰、黄昏峰及三餐时的大量胰岛素分泌等模式，24h连续输注胰岛素。在腹膜透析患者中使用可在透析液注入前增加一次胰岛素的临时给予，最大限度符合生理状态，可稳定控制血糖。价格昂贵，在腹透患者中仅有个案报道34医学资源血糖控制方法（胰岛素）胰岛素泵34医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学透析方式的选择：PDvsHD透析时机选择血糖控制并发症的治疗35医学资源内容提要糖尿病肾病流行病学35医学资源糖尿病腹透患者的并发症糖尿病ESRD腹膜透析共同并发症36医学资源糖尿病腹透患者的并发症糖尿病ESRD腹膜透析共同并发症36医糖尿病并发症37医学资源糖尿病并发症37医学资源ESRD并发症38医学资源ESRD并发症38医学资源腹膜透析并发症腹膜透析相关感染：腹膜炎、出口感染、隧道感染腹膜透析管相关并发症：漂管、堵管、腹痛透析液相关并发症：低蛋白血症、高血糖、高血脂、水电解质失衡腹内压增高：疝气、渗漏、胸水、腰背痛39医学资源腹膜透析并发症腹膜透析相关感染：腹膜炎、出口感染、隧道感染3糖尿病腹透患者的并发症糖尿病ESRD腹膜透析共同并发症：心血管疾病40医学资源糖尿病腹透患者的并发症糖尿病ESRD腹膜透析共同并发症：40心血管疾病是最重要的并发症心血管疾病是透析最主要的并发症。常见的心衰、急性心梗、心跳骤停在透析患者中均高于非透析人群。41医学资源心血管疾病是最重要的并发症心血管疾病是透析最主要的并发症。常心血管疾病是最重要的并发症其中，糖尿病导致的ESRD心跳骤停发生率最高发生心跳骤停的糖尿病患者绝大部分（95-99%）曾有过高血压，相当部分（86-87%）有过充血性心衰。42医学资源心血管疾病是最重要的并发症其中，糖尿病导致的ESRD心跳骤停心血管疾病是最重要的并发症文献报道，高血压发生率在糖尿病人群中是非糖尿病的1.5-2倍，在糖尿病肾病人群可达70-80%。ESRD常伴高血压。高血压发生率与GFR有相关性，GFR降至15ml/min时，高血压发生率可升至95%。在终末期糖尿病肾病，几乎所有患者均有高血压状态。43医学资源心血管疾病是最重要的并发症文献报道，高血压发生率在糖尿病人群降低心血管疾病发生率降血压降血脂降血糖改善胰岛素抵抗纠正贫血纠正低蛋白血症充分透析……DiabeticESRD推荐使用ACEI/ARB抗氧化应激改善胰岛素抵抗改善凝血纤溶状态改善动脉粥样硬化44医学资源降低心血管疾病发生率降血压DiabeticESRD推荐使用糖尿病腹透患者的并发症糖尿病ESRD腹膜透析共同并发症：心血管疾病感染45医学资源糖尿病腹透患者的并发症糖尿病ESRD腹膜透析共同并发症：45感染是导致死亡的第二位病因ESRD病人机体免疫功能下降蛋白能量营养不良合并糖尿病老龄异物植入（腹膜透析管）46医学资源感染是导致死亡的第二位病因ESRD病人机体免疫功能下降46医常见感染类型腹膜透析相关感染（腹膜炎、出口处感染、隧道感染）皮肤感染（易发生于糖尿病患者）呼吸道感染：肺水肿、尿毒性心包炎、心衰等泌尿系感染：无尿、糖尿易感染。败血症：由各种感染引发，死亡率高。47医学资源常见感染类型腹膜透析相关感染（腹膜炎、出口处感染、隧道感染）感染导致的住院48医学资源感染导致的住院48医学资源肺部感染糖尿病肾病腹膜透析患者的肺炎发病率高YuXQetal.PLoSOne.

2013Apr9;8(4):e61497.49医学资源肺部感染糖尿病肾病腹膜透析患者的肺炎发病率高YuXQe肺部感染糖尿病肾病腹膜透析患者的全因死亡率和肺炎死亡率高YuXQetal.PLoSOne.

2013Apr9