自发性腹膜炎课件

关于自发性细菌腹膜炎的一些共识与进展关于自发性细菌腹膜炎的一些共识与进展1概念自发性细菌腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)是指无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌感染。常见于肝硬化患者。概念自发性细菌腹膜炎(spontaneousbacteri2SBP不容忽视各类肝硬化腹水住院患者10-30%发生SBP50%在入院时已存在SBP50%在住院中发生SBPSBP不容忽视各类肝硬化腹水10-30%50%在入院50%在3SBP，至今仍是难题60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年内复发率70%HeadingRC.ScandJGastroenterol1999;231(s):3-8SamplierRE.AmJGastroenterol1998;93:1028-32

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2抗生素的发展早期诊断SBP，至今仍是难题60年代，病死率100%Heading4发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C）接受头孢曲松治疗平均随访272天SBP治愈率67%复发率44%第一个月的生存率为68.1%第6个月的生存率为30.8%发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化5远期预后极差远期预后极差6控制SBP后的高病死率是因为……肝功能衰竭上消化道出血肾功能衰竭控制SBP后的高病死率是因为……肝功能衰竭上消化道出血肾功7SBP的主要角色:加重原发病SBP肾功能衰竭肝功能衰竭启动TNF-与IL-6为主的瀑布式炎症反应病理过程内毒素原发肝病其他诱因SBP的主要角色:加重原发病SBP肾功能衰竭肝功能衰竭8SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例（25%）发生肾衰39例未发生肾衰肾衰患者TNF-与IL-6水平显著高于未发生肾衰的患者抗生素治疗，两组的TNF-与IL-6均显著下降SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官功能衰竭的关键因素之一SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例（25%）发生9SBP与肾衰竭SBP肾功能不全有效动脉血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性SBP与肾衰竭SBP肾功能不全有效动脉肾素-血管10引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。但有上升趋势。单一细菌感染为主，混合感染较少见。多重耐药的发生率由8％上升至38％，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs)的大肠杆菌有逐渐上升的趋势引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为11G-菌仍是关键G-菌65-75%G+菌25-35%厌氧菌<10%厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的10％以下。G-菌仍是关键G-菌65-75%G+菌25-35%厌氧菌<112肠道扮演重要角色肠道扮演重要角色13透壁假设：肝硬化病人消化功能紊乱，肠道菌群增殖，细菌易位，由肠腔进入肠系膜淋巴结和肠外其他部位，从而引起腹水感染。肝硬化病人肝内外均有较多短路，含菌的门脉血流不经血窦中Kupffer细胞的吞噬滤菌，也可经菌血症而导致腹膜感染。重症病例肠粘膜常有充血、水肿和糜乱，尤其在肠道感染时，细菌可直接通过肠壁进入腹膜腔。发生机制透壁假设：肝硬化病人消化功能紊乱，发生机制14免疫缺陷：肝硬化病人血清和腹水的补体水平、网状内皮系统和嗜中性白细胞功能、以及腹水的调理素活性都明显低下。*腹水总蛋白浓度直接与肝硬化腹水的SBP发病风险相关。腹水白蛋白<10g/L的病人中25％住院期间发生腹膜感染，腹水白蛋白<10g/L病人的腹膜炎发生率是>10g/L病人的10倍。发生机制免疫缺陷：肝硬化病人血清和腹水的补体水平、网状内皮系统和嗜中15

消化功能低下食道静脉出血

肠道细菌增殖含菌门静脉血经门静脉短路

易位菌血症

肝内屏障功能低下

腹水调理活性低腹水调理活性正常缓解

发生机制菌性腹水SBP消化功能低下食道静脉出血16透壁假说渐被认同肠道细菌有显著的增殖；肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中细菌的DNA指纹符合率高；为口服抗生素预防用药提供了依据透壁假说渐被认同肠道细菌有显著的增殖；为口服抗生素预防用药提17临床特点症状：发热，腹痛，压痛和反跳痛。出现腹水或原有腹水增加。血象白细胞和中性多核细胞增高。约20％无症状。此外，腹泻、低血压、肾功能减低、和肝性脑病也可以是诊断的线索。体征：多数SBP患者全身症状较重而腹部症状轻微，甚至无腹部体征。临床特点症状：发热，腹痛，压痛和反跳痛。出18凶险合并症：肝肾综合征发生率30％。发生肝肾综合征最重要的2个预期因素：感染前血清肌酐水平增高；腹腔内重度炎症反应、腹水中PMN和TNF含量很高。凶险合并症：肝肾综合征发生率30％。发生肝肾综合征最重要的219诊断早期诊断是关键的第一步诊断早期诊断是关键的第一步20关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状所有发生上消化道出血的腹水患者诊断早期诊断是关键关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时诊断早期诊断是关键21如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少10mlPMN增高且有SBP临床表现时的腹水培养阳性率也不超过60%如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶PMN增高且有SBP临22

当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水绝对PMN白细胞计数升高（≥250个细胞/mm3）、没有明显的腹腔内及手术可以治疗的感染来源时，可诊断为SBP。

腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数≥250个细胞/mm3、症状和/或体征符合感染（体温＞100华氏度、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SBP。诊断当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球23确诊的临床SBPPMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌）开始合适的抗生素治疗确诊的临床SBP24培养阴性的SBPPMNs>250/mm3,腹水培养阴性开始经验性抗生素治疗SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN培养阴性的SBPSBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN25菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3,无系统与局部感染的依据重复腹穿：腹水PMN>250/mm3,开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3,培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3,无系统26何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：糖<50mg/dl蛋白>10g/lLDH>血清正常水平何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效27怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查开始抗菌治疗抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查抗菌谱须能覆盖28[抗感染治疗的基本方案][抗感染治疗的基本方案]29经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌链球菌属细菌（肠球菌除外）抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌抗菌谱须能覆盖以上两30抗生素治疗的一些共识早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则，第三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药。近来的研究结果显示，广谱青霉素类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，如阿莫西林与克拉维酸组成的制剂等亦有较好疗效。氨基甙类较少作为首选药物。或根据药敏试验。抗生素治疗的一些共识早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原31[临床研究对抗生素方案的评价][临床研究对抗生素32头孢菌素1985年前标准方案：氨苄西林+妥布霉素里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性头孢曲松、头孢他啶疗效相似除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖革兰阳性球菌，及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌头孢菌素1985年前标准方案：除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆33阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似未见额外副反应静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似34喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者喹诺酮类预防用药过程中发生SBP,常由G+球菌或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似喹诺酮类预防用药过程中发生SBP35其他抗菌药物氨基糖甙类主要风险：肾毒性达成共识：不作为SBP之经验用药单环-内酰胺类对肠杆菌科细菌有效但对革兰阳性球菌无效不宜单独作为SBP的经验用药其他抗菌药物氨基糖甙类36疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败临床状况进一步恶化腹水PMN下降幅度不足25%进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素考虑继发性腹膜炎的可能疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败37抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生SBP的患者分组：头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.5g/kg,诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生S38抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟

肾功能不全 33% 10%3月内病死率 42% 22%头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大住院病死率 29% 10%抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟 3月内病死率39预防用药支持：

1年复发率达70%

肠道细菌转位是关键原因反对肠道菌群失调诱发耐药菌引起的SBP预防用药支持：40诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）REF：ZobairMetal.JHepatology1997;27:295-298诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底41诺氟沙星预防用药的结果无SBP（32%) $0SBP（68%) $8323入选诺氟沙星安慰剂无SBP（80%) $0SBP（20%) $2448用于SBP的费用患者比例诺氟沙星预防用药的结果无SBP（32%) $0SBP42高危患者的一级预防低腹水总蛋白入院期间SBP发生率15%2%1年SBP发生率20-43%<5%10g/L<10g/L对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大高危患者的一级预防低腹水总蛋白入院期间SBP15%2%1年S43高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症肠道细菌移位腹水蛋白含量低腹水调理活性低腹水调理活性高SBP缓解腹水蛋白含量高高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症腹水蛋白含量低腹水调理活性44高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者

预防用药短期生存率显著提高病情重的患者获益更为显著诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似疗程：诺氟沙星400mgbid,7天（IAC）环丙沙星500mgbid,7天（BSG）IAC，InternationalAscitesClub;BSG,BritishSocietyofGastroenterology高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者IAC，Intern45预防用药的共识经验与共识氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。预防用药的共识经验与共识氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹46目前肝硬化患者进行肠道净化的指征和持续时间指征预防持续时间SBP康复的病人不确定或直到肝移植（二级预防）胃肠道出血的病人7天有腹水和腹水蛋白浓度低的病人（腹水蛋白住院期间（未统一）<＝10g/L)目前肝硬化患者进行肠道净化的指征和持续时间47总结：一切为了提高SBP患者的生存率一旦确诊立即抗感染治疗危重患者同时输注白蛋白二级预防