儿科培训课件：《急性一氧化碳中毒及迟发脑病》

急性一氧化碳中毒及迟发脑病

一氧化碳（CO），是含碳物质燃烧不完全产生的有毒气体，属于亲血红蛋白类毒物。空气内CO含量极微。国内尚无发病人数、发病率、死亡率的统计资料。中国某地区报道1986-1988年急性职业中毒2842例，急性CO中毒占首位（48.7%）。西方国家的CO中毒以内燃机废气中毒，火灾和用煤气自杀较多见。国内则以日常生活中毒多见。南方以工业中毒为主；北方地区仍以冬季取暖所致CO中毒最多。

（一）CO吸收、排泄及体内过程

CO进入肺泡，迅速弥散并溶解在血液内，然后随血液循环到全身。进入体内的CO约90%左右首先弥散到红细胞内与血红蛋白（Hb）结合。形成碳氧血红蛋白（HbCO）。约6%-7%的CO进入肌肉组织与肌红蛋白结合，形成碳氧肌红蛋白。约2%-3%的CO与细胞线粒体的细胞色素氧化酶结合。与此同时CO从碳氧血红蛋白、碳氧肌红蛋白以及与细胞色素氧化酶的结合物中解离出来，随血液循环到肺，由肺呼出。CO在体内不蓄积、98.5%以原形从肺呼出,约1%左右被氧化成CO2再从肺呼出。（二）影响中毒的因素

(1)CO浓度；

(2)接触CO时间；

(3)在有CO的环境中吸烟；

(4)在含CO环境中活动：会增强血液循环和呼吸，加快CO的吸收。(5)呼吸的空气内氧浓度低或中毒者患有低氧血症；(6)呼吸的空气内含有其他有毒气体：如二氧化硫、二氯甲烷等会使其毒性增强；(7)患有以下疾病的人容易发生CO中毒，如：贫血、饥饿、营养不良、过度疲劳、高温环境、妊娠、高龄、心肌缺血、脑供血不足、甲状腺机能亢进、发烧、糖尿病等。（三）CO中毒机理

1、CO与血红蛋白亲和力比氧与血红蛋白亲和力大250-300倍。形成HbCO。HbCO的解离能力比氧合血红蛋白解离能力小3600倍，所以HbCO非常稳定。由于HbCO：(1)没有携氧能力；(2)妨碍氧合血红蛋白解离，阻碍其释氧；(3)妨碍组织CO2的排出，造成全身组织缺氧。2.CO与细胞色素a3、细胞色素P450、细胞色素C氧化酶、肌球蛋白等胞内蛋白结合，抑制细胞呼吸，影响细胞内氧弥散，产生相应的功能障碍。3.兴奋性氨基酸如谷氨酸等大量释放产生神经毒性。4.恢复氧供后脂质过氧化反应增强，产生与缺血－再灌注损伤相似的病理变化。5.过氧化硝酸盐沉积内皮细胞损伤血管壁6.CO中毒诱导的神经细胞凋亡。7.一氧化氮（NO）参与CO中毒后的细胞损伤。（四）临床表现1.按症状轻重，可分为轻、中、重三种类型(1)轻度中毒HbCO在10%-30%之间。主要感觉头沉、头晕、耳鸣、恶心、呕吐，双颞部为主的搏动性头痛。(2)中度中毒血HbCO在30%-50%之间。除上述症状以外，有面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快、多汗、全身肌张力增高，肌肉震颤、步态不稳，大多数病人有轻度意识障碍如烦躁、谵妄、浅昏迷等。经抢救意识亦可迅速恢复。(3)重度中毒血HbCO大于50%。呈中度、重度昏迷。面色发红，呼吸深快有鼾音，吐白色、血性泡沫，脉搏快，神志不清，压眶反射、角膜反射随昏迷加深而减弱或消失。双肺大量水泡音，往往掩盖心音。四肢肌张力高，多伴有阵挛性强直性痉挛。四肢腱反射活跃或亢进，腹壁反射、提睾反射消失，可引出病理反射。二便失禁或尿潴留。

严重病人可发生：

1）脑水肿

2）脑疝

3）肺水肿。

4）ARDS。

5）休克。

6）急性肾功能衰竭。

7）急性左心衰

8）消化道出血2、按系统可分为

(1)神经系统

1）中毒性脑病

2）脑水肿

3）脑疝

4）皮层盲。表现：a.双眼黑曚；b.光反射存在；

c.精神状态较好。(2)呼吸系统

1）肺水肿；

2）成人呼吸窘迫综合症。(3)循环系统心率快，少数发生休克。(4)泌尿系统1)氮质血症由于呕吐、入量不足、脱水、血压降低等因素。2)急性肾功能衰竭。肾脏长时间缺血、缺氧，或并发挤压综合征，产生血(肌)红蛋白尿、造成肾脏的损害可引起急性肾功能衰竭。临床表现少尿(24小时尿少于400ml，每小时尿少于17ml)、无尿，血尿素氮、肌酐增高、高血钾、代谢性酸中毒等。(5)休克：血压低、脉压差小、脉搏细数，四肢末梢冰凉、潮湿，皮肤苍白、毛细血管再充盈时间延长（>5秒），尿少或无尿。(6)皮肤植物神经营养障碍：少数重症病人在四肢、躯干，尤其是受压部位的皮肤出现大小不等的水泡，并可连成片，很似烫伤的皮肤改变。有时只有表现皮肤红肿。(7)周围神经损害：少部分(l～2%)重度病人在神志清醒后发现某一支周围神经损坏。比较常见的有：股外侧皮神经炎；面神经麻痹；喉返神经损坏;位听神经损坏;正中神经损坏；胫神经损经损坏等。（五）并发症1、挤压综合征受压肢体肌肉组织缺血、水肿、坏死。坏死的肌肉组织释放大量肌红蛋白、钾等进入血液，经肾排泄时，可引起急性肾功能衰竭。临床表现：肢体肿胀、皮肤苍白、末梢动脉减弱或消失。有肌红蛋白尿，尿素氮、肌酐及血钾增高。2、急性筋膜间室综合征(亦称骨筋膜间隔区综合征、OFCS)因挤压、外伤、骨折等因素引起上肢或小腿骨的筋膜封闭区内组织压力升高，血循环受阻，缺血产生的综合症。急性CO中毒病人，在昏迷期间肢体受到压迫所致，其发病机理与挤压综合征相似。但极少发生血（肌）红蛋白尿和急性肾功能衰竭。3、脑出血个别老年的重度CO中毒病人可合并脑出血。4、脑梗塞与脑出血相似,少数老年重症CO中毒病入并发脑梗塞。发病率略高于脑出血。5、癫痫少数重症病人在急性期发生癫痫样抽搐。随病倩好转，大部分癫痫发作缓解，个别病人遗留下癫痫大发作或局灶性癫痫。6、迟发脑病后述。（六）辅助检查1、血碳氧血红蛋白测定

(1)定性法

(2)定量法2、血尿常规检查合并挤压综合征时可出现肌红蛋白尿。3、血清酶检测急性COP时血清内各种酶活性明显增高。其增高程度远远超过急性心梗、急性脑血管病血清酶增高值。4、动脉血血气分析

(l)动脉血氧分压(PaO2)降低,(2)酸碱失衡5、血尿素氮、肌酐检查重症CO中毒由于脱水、体克等原因,肾血流量减少，肾小球滤过率降低造成肾前性氮质血症、血内尿素氮轻度增加。经治疗随病情改善迅速降致正常，一般血肌酐增高不明显。6、乳酸、乳酸/丙酮酸测定因缺氧组织有氧氧化降低,无氧酵解增强,所产生的大量丙酮酸被还原成乳酸。乳酸所引起的酸中毒，称乳酸酸中毒。乳酸酸中毒死亡率在50%以上，治疗困难，应注意预防及早期治疗。7、心电图检查

(1)轻、中度急性CO中毒心电图大多数正常。

(2)重度急性CO中毒约40%～50%心电图正常。

(3)中青年病人(50岁以前)心电图改变以心律失常多见；老年病人由于有动脉粥样硬化或冠心病,其心电图以心肌缺血(ST-T改变)改变为主。

(4)偶见急性CO中毒并发急性心肌梗塞的个案报道。8、多普勒超声心动图检查：急性CO中毒患者心肌收缩功能受损、舒张功能正常。随高压氧治疗心脏收缩功能迅速改善。9、脑电图检查轻度CO中毒病人脑电图主要为正常脑电图或广泛轻度异常，中、重度病人慢波增多。呈广泛中度或重度异常。脑电图异常的程度与病情无明显关系。10、颅脑CT检查轻、中度COP，头颅CT无异常改变。重度中毒患者可见：大脑皮质下白质、双侧苍白球、内囊密度减低，广泛性白质密度减低。但CT改变与发生迟发脑病无相关性。急性期合并脑出血、脑梗塞的病人颅脑CT有改变。11、脑核磁共振(MRI)检查优于颅脑CT检查。（七）诊断标准l、有CO的接触史：详细询问中毒史。有CO接触史对诊断急性CO中毒极为重要。2、典型临床表现

(1)轻度中毒：HbCO<30%，神清,以搏动性头痛为主，脱离现场症状迅速改善。

(2)中度中毒：HbCO在30%～50%之间，有意识障碍(谵妄、躁动)及浅昏迷，头痛剧烈,呕吐、无力，经治疗意识迅速恢复。

(3)重度中毒：HbCO>50%，中、重度昏迷合并有脑水肿、肺水肿等，神经系统阳性体征(肌张力增强，病理征阳性)。3、集体发病：由于个体差异,每人的病情轻重可有区别。4、血HbCO定性阳性有助于诊断。5、辅助条件血清酶明显增高、低氧血症、呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒、颅脑CT白质密度降低等，可作诊断的辅助条件。（八）常规治疗l、现场处置通风、换气,断绝煤气来源。2、急诊治疗

(1)加速CO排除、改善机体缺氧

l)立即吸氧：尽量采取戴面罩大流量吸氧。佩戴文丘里面罩可使吸入气中氧浓度保持40%～50%左右，鼻导管吸氧远不及文丘里面罩吸氧。

2)在呼吸抑制时可吸含3～5%CO2的氧气，亦可静滴呼吸兴奋药物。由于绝大多数急性CO中毒病人呼吸深快，盲目使用呼吸兴奋剂只能更加快呼吸频率，降低肺泡的有效通气量。故呼吸兴奋剂要视病人呼吸情况而定。(2)降低颅内压力：重症CO中毒均伴有脑水肿、颅内压力增高，可用脱水剂。(3)肾上腺皮质激素：具有稳定细胞生物膜、改善毛细血管通透性、抑制血小板、PMN粘附及浸润。可以减轻组织水肿、降低颅内压力，具有抗炎症、抗过敏、抗休克、降低体温的作用。(4)扩充血容量：重度急性COP病人多数有脱水、血容量不足、末梢微循环不良，休克时更明显。因此，要及时使用低或小分子右旋糖酐、血浆或白蛋白等胶体溶液。(5)抗氧化剂(自由基清除剂)：维生素E、C、甘露醇等为主。(6)脑细胞赋能剂，包括：三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C(丙)。同时还可用维生素B1、B6、B12，精氨酸、脑复康等。(7)钙离子阻断剂：减轻钙的超载，并有扩张血管的作用。如尼莫地平、拜心通、洛活喜等。(8)纠正酸碱失衡应迅速改善机体缺氧，恢复细胞的氧化能力，从根本上解决酸中毒。同时应小剂量、多次使用碳酸氢钠。(9)镇静及冬眠对连续抽搐和难控制的高烧应及时使用镇静剂，必要时可进行人工冬眠。(10)抗血小板聚集剂葛根素、血栓通、川芎嗪、灯盏细辛注射液等。4、预防及控制感染。5、苏醒药物在脑水肿、肺水肿以及引起昏迷的直接原因己基本除掉，病人有苏醒先兆时，可用改善脑细胞代谢，促进精神活动的药物。如氯酯醒、胞二磷胆碱、醒脑静等。6、体外反搏治疗7、并发症的治疗包括脑水肿、肺水肿、心衰、休克，急性肾功能衰竭，挤压综合征，筋膜间室综合征等治疗。8、其他防止褥疮、肺炎。高烧病人可用冰帽、冰袋、冰水冼胃，冷盐水灌肠等。（九）高压氧治疗1.治疗机理

(l)进行高压氧治疗可以加速碳氧血红蛋白解离，促进CO排除。动脉血氧分压与CO的半清除时间呈负相关。故急性CO中毒应尽快行高压氧治疗,治疗压力应不小于0.2MPa。

(2)加速恢复与CO结合的肌红蛋白和细胞色素a3的活性，改善细胞的生物氧化。(3)高压氧治疗可以迅速改善机体缺氧。(4)迅速改善组织代谢性酸中毒。由于增加组织供氧，改善有氧氧化、重新对组织内聚集的酸性代谢物进行氧化，使有机酸减少，改善酸中毒。(5)收缩全身血管。颅内血管收缩，血管床减少，降低颅内压力，改善脑循环，控制和预防脑水肿发生。效果明显、迅速，且无降颅压药物的副作用。(6)高气压下可以迅速控制肺水肿。(7)高浓度氧对需氧菌有一定抑制作用，与抗生素并用，可增加抗生素的抗菌力。(8)高压氧减轻血小板的粘附、聚集。（十）疾病转归轻、中度急性CO中毒病人，一般不会遗留任何后遗症。个别病人于症状消失后遗留下神经衰弱或神经官能症候群，极少数老年病人可发生迟发脑病。重度急性CO中毒病人，根据病情轻重、发现早晚、抢救是否得力等情况，预后差别很大。

急性一氧化碳中毒迟发脑病急性CO中毒患者，神志清醒后，经过一段“假愈期”，突然发生以痴呆、精神症状和锥体外系表现为主的神经系统疾病。【临床表现】l.发病率国外资料报道本病发病率0.06%～40%；国内报道发病率2.5%～70%。2.好发因素(诱因)(l)年龄在40岁以上发病率为26.7%，40岁以下为5.3%。

(2)中毒深、病情较重、昏迷时间长。

(3)脑力劳动者发病率高于体力劳动者：有人统计二者发病率分别为25.5%和9.2%。

(4)有高血压病史的人发病率高。(5)急性中毒时过早停止治疗，特别是高压氧治疗、或因误诊而延误治疗者。(6)急性中毒时有并发症者，如褥疮、肺感染、泌尿系感染等。

(7)在假愈期中受到精神刺激，如家庭纠纷、与领导争吵等。(8)在假愈期中过度疲劳或患其他疾病，如腹泻、上感等。(9)神志恢复后，2～3周内脑电图持续异常者。3.症状及体征

(l)假愈期：从急性期中毒症状改善到脑病发作之间有一段类似痊愈的时间，称假愈期。假愈期的表现可分三种类型：

l)在急性CO中毒的恢复过程中发病：病人从昏迷中清醒，逐渐会讲话、吃饭、下地活动，智力慢慢改善的过程当中发病。(2)起病症状：多数起病较急，症状以人格改变和定向力减退多见，如迷途、乱走、语无伦次、行为怪异、性格改变等。病情在2～3天内迅速发展到顶峰。(3)主要症状及体征：迟发脑病临床表现主要有以下几类：

l)智能障碍：痴呆，不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失。注意力涣散、思维障碍，语言和躯体活动减少，缄默不语，严重时可呈木僵状态。

2)锥外系统功能障碍：绝大多数病人表现震颤麻痹，表情呆滞、不笑，面具脸、慌张步态、四肢肌