病例对照研究

病例对照研究流行病学系向浩

第五章1目录概述

研究实例

设计与实施偏倚及控制

资料分析

优点和局限性

2

定义及原理基本特点研究目的研究类型

第一节概述3一．病例对照研究的概念选择患有特定疾病的人群为病例组,未患有特定疾病但与之具有可比性的人群为对照组,调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例,判断暴露的危险因素是否与疾病关联及关联大小的观察性研究方法。4基本原理非暴露d非暴露b病例对照暴露a暴露c图5-1病例对照研究的结构模式回顾性收集暴露资料Ep=a/(a+b)Ec=c/(c+d)暴露非暴露图5-2队列研究的结构模式病人a病人c

非病人b

非病人d

前瞻性收集发病资料5队列研究的特点1.属于观察法2.设立对照3.由“因”及“果”4.确证暴露与疾病的因果联系

病例对照研究的特点1.属于观察法2.设立对照3.由“果”及“因”4.验证病因假设的能力较弱,

难以证实因果关系6广泛探索和深入研究病因健康状态发生的影响因素治疗及预后影响因素的研究研究目的7非匹配病例对照研究匹配病例对照研究衍生的研究类型研究类型8一、非匹配病例对照研究

从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象对照组人数≥病例组人数选择对照没有特殊规定9二、匹配病例对照研究

匹配/配比(matching)要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类

频数匹配个体匹配10

频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配

以病例和对照个体为单位进行匹配11

匹配法注意事项

慎重选择匹配因素可疑病因不作为匹配因素比例一般为1:1，最多不超过1:4

避免“匹配过度（overmatching）”

匹配的目的提高研究效率控制混杂因素的作用12三、衍生的研究类型

巢式病例对照研究单纯病例研究病例时间对照设计

病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。病例-队列研究病例交叉研究13第二节研究实例阴道腺癌与服用雌激素的关系14研究背景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现

1966～1969年收治7例阴道腺癌患者年龄15～22岁过去年龄均大于25岁7例在15～22岁之间7例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见15Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索

7例患者加上另一个医院１例患者作为病例组每个病人配4个对照，共32个对照调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-1研究方法16研究结果17研究步骤病例与对照的选择资料的来源与收集方法应注意的问题第三节病例对照研究的设计与实施18一、研究步骤提出假设根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设19

制定研究计划选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用

如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素20

调查表的设计偏倚及质量控制措施调查的实施与期中分析资料整理与分析的方法所需费用的概算人员分工与需要的协作单位21二、病例与对照的选择

病例与对照选择的基本原则：

代表性

可比性

22（一）病例的选择选择病例的要求诊断可靠使用金标准选择确诊的新病例

回忆偏倚小代表性好容易合作被调查因素改变少23

来源

总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部

医院住院或门诊的病例代表性好工作开展比较困难耗费人力物力病例比较合作资料易得到且比较可靠与对照的可比性好代表性差24（二）对照的选择

原则

对照的选择是整个研究的关键之一候选对象必须来自于产生病例的总体研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。

25

对照与病例比较的方法成组比较法（groupcomparison）匹配法（matching）频数匹配个体匹配26来源

研究的总体人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等27三、资料来源与收集方法

资料的收集在病例对照研究中十分重要方式方法不恰当，收集的资料就不可靠统计处理无法纠正的系统误差资料来源

医院病案记录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得28

调查含义及遵循原则询问调查是个十分复杂而又细致的工作调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴。被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，都会产生偏倚29

调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、临床医学、统计学、心理学、社会学）调查实施前对调查员进行细致而严格的培训编写调查员手册监督与审查总之，调查员的素质、调查的好坏是取得研究所需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。30实施病例对照研究应注意的问题

假设目的是否清楚？疾病与暴露变量的定义明确？病例与对照的来源，诊断方法？新发病例还是现患病例？纳入和排除标准是否明确？31

抽样的方法与样本大小的估计是否明确？病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？调查表是否完全？是否详尽？调查表是否能够收集到需要的数据？调查表是否经过试用？调查表的真实性与可靠性是否经过评估？32

调查员、质控员、编码员等工作手册是否编好？调查员是否做了专门培训？组织机构、人员、设备、经费是否已落实？方法试剂是否符合标准？结果的真实性与可靠性是否经过考核？资料整理、统计处理方法及分析内容是否明确？如何控制或调整混杂及其他偏倚？结论的真实性如何？33

均衡性检验

非匹配或成组匹配设计资料的分析

1:1配对资料的分析混杂因素作用的估计与分层分析第三节资料分析34

一、均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验35

二、非匹配或成组匹配资料的分析

χ2检验是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式

36当四格表一个格子的理论数>1但<5，总例数>40时，用校正卡方检验37ν=1,查卡方值表，29.77>6.63,P<0.001

该结果表明母亲孕期腹部X线照射与儿童患癌症有联系,但联系强度如何，要计算OR（比值比）四格表法38

病例组中某因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比

OR95%C.I.=OR（比值比）计算与可信限的估计及意义39

与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。前提条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则OR值就很接近甚至等于RR值40

结果表明母亲孕期腹部X线照射使儿童患癌症的的危险性是对照组的2.06倍，95%的可信范围是在1.59～2.6741

三、1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，分析结果时不应把对子拆开分析先将资料列成表5-4的格式注意表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数42

当b+c<40时用校正公式43χ2=11.28,OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍

44

四、混杂因素作用的估计与分层分析

配比法分层分析45表5－746χ2=61.88,OR=4.35(3.02~6.27)P<0.001

结果表明,饮酒是食管癌的危险因素，而吸烟与饮酒密切相关，可能是饮酒与食管癌关系研究的一个混杂因素，可以分层分析。47按吸烟与否分层计算OR值

齐性检验合并χ２与OR值

OR值无明显差别，则吸烟不一定是混杂因素合并OR值

OR值有显著差异，则吸烟是明显混杂?

合并OR值本例齐性检验无显著差异，计算合并OR与χ248=54.70=4.05（2.80～5.87）

经吸烟分层调整后，饮酒的χ2与OR（即合并χ2与合并OR）虽较未调整的χ2(61.88)与OR(4.35)为低，但仍有一定强度与统计学上的显著性。吸烟对饮酒与食管癌之间的关联影响不大2M-H表5-9分层计算结果：

49

病例对照研究中偏倚的种类对照选择中的偏倚匹配研究方法的偏倚收集资料过程中的偏倚第六节常见偏移及其控制50

一、病例对照研究中常见偏倚的种类选择偏倚（selectionbias）产生原因选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚伯克森偏倚（Berkson’sbias)

选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异选择偏倚的控制尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照51

信息偏倚（informationbias）回忆偏倚病例对照研究的主要弱点，很难完全避免52

混杂偏倚（confoundingbias）

病例对照研究遇到很多混杂因素不易识别不易确定

控制混杂因素作为匹配因素分层分析进行多因素分析(限制）53

二、对照选择中的偏倚选择的对照缺乏代表性与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照54

三、匹配研究方法的偏倚匹配过度将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成匹配过度的影响

可使研究得不出结果真实的结果被歪曲了浪费不少工作量匹配因素

用明确的混杂因素匹配因素不要过多如性别、年龄、种族、社会经济水平等55

四、收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的信息偏倚回忆偏倚病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚倾向性被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服56第六节优点与局限性57病例对照研究与队列研究优点比较病例对照研究队列研究１.特别适合罕见病的研究；２.相对省力、省钱、省时间，并且较易组织实施；３.不仅用于病因的探讨，而且用于许多方面（疫苗免疫学效果的考核及爆发调查等）；４.可以同时研究多种因素与某种疾病的联系特别用于探索性病因研究；１.资料可靠，一般不存在回忆偏倚；２.可以直接获得发病率和死亡率，并可以计算出ＲＲ和ＡＲ；３.检验病因假设能力较强，一般可论证病因关系；４.有助了解人群疾病的自然史，并可分析一因与多种疾病的关系；５.样本量大，结果比较稳定。58病例对照研究与队列研究局限性比较

病例对照研究队列研究１.不适于研究人群中暴露很低的因素，因为需要很大的样本量。２.选择研究对象时，难以避免选择偏倚。３.暴露与疾病的时间先后常难以判断。因此论证因果关系的能力没有队列研究强。４.获取既往信息时，难以避免回忆偏椅。１.不适于发病率很低的疾病的病因研究。２.由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生各种各样的失访偏倚。３.研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。４.由于消耗太大，故对研究设计的要求更严密。59谢谢60第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----