42例隐球菌脑膜炎的诊治体会

42例隐球菌脑膜炎的诊治体会

隐杆菌炎是隐杆菌感染最常见的隐杆菌病，占隐杆菌感染的77%80%。近年来随着检测水平提高、免疫疾病患者增多、危疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用以及AIDS流行,其患病率明显增加。由于早期表现不典型,极易误诊误治,病死率高。为提高对本病的知识,现将我院从2001年1月至2007年6月经临床及病原学检查确诊的42例隐球菌患者的资料进行总结并报道如下:1患者和方法1.1纳入标准1.2观察指标及疗效判定采用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗,AMB剂量从1mg逐渐增至25～40mg/d,观察临床症状、脑脊液压力、隐球菌数量并随访肝功、肾功疗,剖析其疗效、不良反应以及疗程与预后。1.3查隐球形已查不同(1)治愈:临床症状及体征消失,脑脊液涂片连续3次查隐球菌阴性,每5～7天查一次;(2)好转:临床症状及体征消失,脑脊液涂片仍查见隐球菌;(3)无效:临床症状及体征无改善,甚至加重,脑脊液找到隐球菌。2结果2.1隐球培养阳性人群本文纳入研究的42例患者,均来自2000年1月至2007年6月本院住院病例,均有脑膜炎临床表现,脑脊液墨汁染色阳性和(或)隐球菌培养阳性而确诊。男性︰女性=26︰16=1.625︰1,年龄25.6±14.4(12～64)岁,病程7天至10月。有基础疾病患者17例(40.5%),其中肺结核4例,肾病综合征3例,Ⅱ型糖尿病2例,肺部感染2例,AIDS2例,IgA肾病,系统性红斑狼疮,白血病、类风湿性关节炎各1例,发病前有鸽类接触史12例(28.6%),反复使用免疫抑制剂6例(14.2%)。2.2热性能障碍,主要视盘水肿,听力下降,视盘水肿,视盘水肿,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例,视盘水肿5例5.以头痛、发热、呕吐为多见,其中头痛40例(95.2%),呕吐30例(71.4%),发热(以中低热为主)28例(66.7%),视物模糊7例(16.7%),听力下降3例(7.1%),意识障碍6例(14.2%),抽搐3例(7.1%),视盘水肿4例(9.5%),脑膜刺激征阳性38例(90.5%)。2.3辅助检查2.3.1压力、压力、3.2o所有患者均进行脑脊液常规、生化、墨汁染色、细胞学及真菌培养等检查。脑脊液外观无色清亮36例(85.7%),稍浑浊6例(14.3%),脑脊液压力均明显升高,其中脑脊液压力在180～250mmH2O12例(28.6%),250～300mmH2O20例(47.6%),压力>300mmH2O10例(23.8%)。脑脊液白细胞计数在10×106/L以下(11.9%),在(10～100)×106/L23例(54.7%),在(100～150)×106/L12例(28.6%),白细胞数>500×106/L2例(4.8%),脑脊液蛋白升高>0.45g/L37例(88.1%),氯化物下降<120mmH2O34例(80.9%),葡萄糖降低<2.5mmol/L40例(95.23%),首次墨汁染色未见隐球菌者14例(33.3%),2次以上才查见者28例(66.7%),脑脊液培养隐球菌阳性6例(14.3%)。2.3.2脑室部位及脑内占位病变32例患者行头颅CT或MRI检查,正常17例(53.1%),异常15例(46.9%),其中脑室扩大5例,脑积水3例,脑内低密度灶3例,弥漫性脑膜强化2例,脑内缺血以及脑内占位病变各1例。20例行脑电图检查,脑电图异常9例,其中轻度异常6例,中度异常3例,正常11例。2.4结核性脑出血初诊误诊24例(57.1%),其中误诊为结核性脑膜炎14例,病毒性脑膜炎3例,化脓性脑膜炎2例,上呼吸道感染、脑肿瘤、血管神经性疼痛、脑血管意外及脑囊虫各1例。2.5氟胞髂啶amb4例患者确诊后自动出院,其余38例均接受了系统抗真菌及支持治疗。治疗方案:使用两性霉素B(AMB)联合5-氟胞嘧啶治疗,AMB剂量从1mg逐渐增至25～40mg/d,行脑脊液引流术4例。38例规范性、足程、足量抗真菌治疗患者,治愈9例(21.4%),好转24例(57.1)死亡5例(11.9%),自动出院4例随访1年,2例经当地医院治疗好转,1例死亡,1例失访。2.6结合护肾,减少mel/l10例患者首次应用AMB时出现畏寒、寒战、高热、头痛加剧,呕吐等不良反应,一般经对症治疗后可缓解;16例出现低钾血症2.4～3.2mmol/L,治疗期间出现乏力,精神食欲减退,腹胀等,经补钾等治疗后逐渐好转,13例出现肾功受损,尿素氮最高达12.6mmol/L,予护肾,减少AMB用量后好转;6例出现肝功受损,ALT最高达198IU/L,予保肝治疗后好转;2例出现骨髓抑制,RBC<3.0×1012/L,HGB<90g/L,WBC<3.5×109/L,予营养,升血细胞等药物,调整AMB用量后好转,1例出现皮疹、瘙痒,对症处理好转。3隐球形混凝土患者隐球菌属致病性真菌,其发病重要诱因为机体免疫功能低下,近年来由于广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂以及肿瘤化疗药物应用,AIDS流行,新型隐球菌脑膜炎发病率呈逐年增加趋势。本组病例中有基础疾病者17例(40.5%),但也有文献报道无明显诱因发病者明显增多,本组病例平均年龄36.8岁,发病前无明显诱因者25例(59.5%),应引起重视。隐球菌脑膜炎临床表现复杂且无持异性,早期症状体征典型,误诊率高,国内报道误珍率50%～100%。本组42例中,误诊24例,误诊率57.1%,其中误诊为结性脑膜炎14例,病毒性脑膜炎3例,化脓性脑膜炎2例,对以上三种脑膜炎治疗效果不佳,有易感因素,颅内压明显升高或有密切接触鸽子等因素者,应高度警惕隐脑可能,应反复多次查隐球菌,有利于本病的早期诊治,本组病例的初次查隐球菌阳性为16例(38.1%),有5例4次才查到隐球菌,且隐球菌数量少。隐球菌脑膜炎治疗时间长、见效慢、本组病例最长治疗时间216d,故治疗前应与患者进行充分沟通交流,以取得患者理解并配合治疗,治疗上主要采用两性霉性B联合5-氟胞嘧啶治疗,治愈9例,好转24例,总有效率78.5%,主要不良反应有畏寒、发热,低钾血症,肝肾受损,骨髓抑制,皮疹等,通过减少AMB用量及对症处理适当延长疗程,可减少毒副反应,并取得较多效果。目前虽然AMB副作用明显且几乎无法避免,但其疗效已得到充分肯定,仍是隐球菌脑膜炎的一线治疗药物。近年来为降低AMB的副反应同时提高疗效,研制的两性霉素B脂质体已应用于临床,但价格昂贵,限制了其在临床的广泛应用。临床采用AMB治疗隐脑仍具无法替代地位,使用时应仔细观察小便、皮肤颜色,密切随访血常规、肝肾功、电解质等临床指标,及时予相应处理,减少患者痛苦,使治疗得以持续,病情得到有效控制。结论:隐球菌脑膜炎由