鞘内注射amb治疗隐球菌性脑膜炎8例

鞘内注射amb治疗隐球菌性脑膜炎8例

隐球菌性脑炎系隐球菌，是由中新隐球菌及其变形引起的中枢神经系统真菌感染疾病。近年发病呈明显上升趋势,尤其是获得性免疫缺陷综合症患者隐球菌性脑膜炎发病率更高且预后不良,病死率高,颅内高压是其致死主要原因。目前主要采用有效的抗真菌药进行治疗。该文报道应用两性霉素B(amphotericinB,AMB)鞘内注射治疗8例隐球菌性脑膜炎患者的疗效和不良反应。1数据和方法1.1病例选择及诊断标准作者医院1995—2006年收治的隐球菌性脑膜炎患者共8例,其中男3例、女5例,年龄17～41岁,病程21d～3个月。患者曾在外院误诊为结核性脑膜炎4例,病毒性脑膜炎2例,血管神经性头痛1例。8例患者中1例为24岁男性同性恋患者,系获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌性脑膜炎;1例为17岁女性患者,系结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎,经治疗后病情好转回当地医院继续治疗;其他6例患者均未发现明确致病原因。8例患者治疗前脑脊液(CSF)压力>350mmH2O(>3.432kPa)者2例,300～350mmH2O(2.942～3.432kPa)者4例,200～300mmH2O(1.961～2.942kPa)者2例。所有患者均无养鸽子历史。诊断标准:根据发热、头痛、脑膜刺激征阳性、CSF隐球菌乳胶凝集试验阳性及墨汁涂片找到新型隐球菌确诊。其中3例患者行CSF隐球菌乳胶凝集试验检查均为阳性,8例患者行CSF墨汁涂片检查均找到新型隐球菌。1.2csf多次注射治疗均采用二期疗法,使用AMB联合氟康唑治疗。AMB从1～5mg小剂量开始配合地塞米松2mg加于5%(质量浓度)葡萄糖溶液500mL避光静脉滴注,之后每日增加5mg,渐加至50mg/d,总剂量至3～4g。对出现明显肝肾功能损害者减量至隔日给药。对于高颅压患者采用反复行腰穿放CSF(每周2～3次)的方法控制颅压,先缓慢放CSF20～30mL,待CSF压力降至180mmH2O(1.765kPa)以下时再行AMB鞘内注射,剂量从每次0.1mg渐加量至0.5～1.0mg,与地塞米松2mg、自体CSF4～5mL混匀缓慢鞘内注射,每周1～2次。鞘内注射AMB单次最大剂量1.0mg者1例,0.6mg者2例,0.5mg者3例,0.3mg者2例。8例患者鞘内注射均为4次以上。氟康唑400mg/d静脉滴入,14d后改为口服,同时积极采取降颅压等支持治疗和对症处理。前期治疗至CSF隐球菌转阴后,再改用氟康唑200mg/d治疗,直至CSF墨汁涂片和隐球菌连续培养3次阴性后停药。疗效判定标准:(1)治愈:临床症状、体征消失,CSF墨汁涂片和隐球菌连续培养3次阴性;(2)好转:临床症状、体征明显改善,CSF菌体计数减少但未转阴;(3)无效或死亡;(4)复发:CSF中隐球菌转阴后随访1年内再发。2结果2.1csf隐球形计数变化8例患者治愈4例,好转3例,1例(获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌性脑膜炎患者)因高颅压致脑疝死亡,无复发病例。真菌学检查示,4例治愈患者于首次鞘内注射后CSF隐球菌计数下降20%～30%,经2～3次鞘内注射治疗菌体计数则下降1/3～1/2。经3个月治疗2例患者CSF转阴,经6个月治疗其余2例CSF转阴,3例好转患者于治疗6个月后CSF隐球菌计数仍然在3～10个/mm3。颅压显著增高的患者经2～3次AMB鞘内注射治疗后,CSF压力降低至250mmH2O(2.452kPa)以下,临床症状明显减轻。2.2肢体肌力恢复8例患者于鞘内注射AMB后1～2h均出现头疼、恶心呕吐和下肢麻痛感,给予地塞米松5mg静脉注射后约30min症状消失。2例患者于鞘内注射AMB3h后出现双下肢截瘫,经给予地塞米松5mg静脉注射症状持续30min后下肢肌力恢复正常;1例患者出现尿潴留及左足背外侧痛觉减退,经针灸及神经营养药物治疗尿潴留症状于22d后完全得以恢复;2例患者于鞘内注射AMB3h后出现意识障碍,经甘露醇脱水降颅压治疗后1例意识恢复正常,另1例因高颅压合并脑疝死亡。3不同浓度amb联合帐内注射治疗的疗效隐球菌脑膜炎是由中枢神经系统新型隐球菌感染引起的一种慢性非化脓性脑膜炎,是获得性免疫缺陷综合征患者常见的机会性感染,亦可发生于其他原因所致免疫力低下患者。目前,国内外学者推荐AMB并用5-氟胞嘧啶作为治疗隐球菌脑膜炎的标准方案,后期采用氟康唑治疗。但在目前条件下,获得性免疫缺陷综合征合并隐球菌脑膜炎患者的病死率仍高达20%～40%,高颅压合并脑疝是其致死的主要原因。有效控制急性期快速升高的颅压是抢救成功的关键。既往研究一直将高颅压下行蛛网膜下腔穿刺视为禁忌证。该组资料显示,8例高颅压患者在头颅CT检查未显示脑室扩大及其他腰穿禁忌证的情况下于反复腰穿缓慢放CSF控制颅压过程中均未出现异常反应,同时联合鞘内注射AMB结果显示治愈4例、好转3例,疗效肯定。鞘内注射AMB可迅速减少CSF中隐球菌数目,解除高颅压危象,缓解患者头痛、呕吐、意识障碍等症状,为其治疗赢得时间。根据作者经验及有关文献资料,针对隐球菌脑膜炎患者的高颅压可采取下列治疗措施:在CT检查显示无禁忌证的情况下应首选反复腰穿放CSF控制颅压的方法,如患者仍呈持续性高颅压并出现视力受损可行腰穿持续CSF引流治疗;高颅压合并侧脑室扩大患者则行侧脑室穿刺引流为宜。该组患者鞘内注射AMB后均有明显不良反应,轻者主要出现头疼伴恶心、呕吐及下肢麻痛等腰骶神经根受损症状,经给予地塞米松1～2h其不良反应均消失;重者出现短暂性双下肢截瘫、尿潴留、意识障碍。随鞘内注射AMB剂量增加患者不良反应程度加重。其不良反应的发生机制尚不清楚,可能与AMB的神经毒性作用所致的化学性脑膜炎或蛛网膜炎有关。AMB静脉应用不良反应较严重且难以迅速达到有效的颅内抗真菌药物浓度,应严密观察并减轻其不良反应,尽量减少静脉滴注AMB的总量并缩短疗程以提高抢救成功率。减少鞘内注射AMB的不良反应可采取下列方法:(1)用注射用水溶解AMB加地塞米松2mg混和均匀;(2)抽取自身CSF4mL与药物混和均匀;(3)缓慢回抽CSF然后再缓慢注射,每次1～2mL,如此反复操作持续30min以上;(4)单次AMB剂量控制在0.5mg以下;(5)高颅压患者待CSF压力降至180mmH2O(1.765