劈离式肝移植手术配合

劈离式肝移植手术配合

肝脏是由两个独立的生存能力组成的，即左半肝和右半肝。左、右半肝各自具有独立完整的门静脉、肝动脉、肝静脉和胆道系统,这是实施劈离式肝移植的解剖基础。劈离式肝移植是指将1个完整的同种异体供肝,按照解剖结构修整分离出2套各自独立的动脉、静脉及胆道系统,分别移植在2例患者体内。在供肝明显匮乏的情况下,劈离式肝移植可挽救更多终末期肝病患者的生命。我院于2002年7月成功实施了国内首例劈离式肝移植手术,现将手术护理配合报告如下。1临床数据1.1治疗上消化道出血患者1,女,45岁。2000年7月因肝硬化伴门静脉高压症而发生上消化道出血,以呕血为主,经保守治疗好转,但此后反复发生上消化道出血20余次。肝功能为失代偿期,属ChildC级。患者2,女,22岁。肝豆状核变性。1994年起四肢乏力,全身关节疼痛,症状逐渐加重,并伴上肢震颤,逐渐出现上、下肢张力增高,手足徐动,伸舌,流涎及屈曲挛缩,并有腹水。1.2第22左半肝加左外叶将1个供肝分为2部分,分别植入2例不同的受者体内。根据2例受者的具体情况,将供肝分割成右三叶(右半肝加左内叶)和左外叶。将患者1作为第1受者,将患者2作为第2受者。受者1在全麻下行全肝切除术,并移植供体肝脏的右三叶。受者2在全麻下行左外叶切除术,并在原位辅助移植供肝的左外叶。1.3归还2例患者术后恢复良好,肝功能各项指标趋于正常,黄疸指数降低,彩色多普勒检查显示肝脏供血良好,各吻合口无狭窄。2术前准备2.1手术期间准备准备3间相邻的手术室,1间用作供肝劈离和修整,2间用作肝移植手术。按常规进行手术室清洁卫生,彻底消毒。2.2控制人员出口术前24h检查术中使用的设备及仪器(如高频电刀、超声刀、转流泵、变温水毯等)的性能是否完好,并放置妥当,严格控制人员出入。备好术中使用的特殊肝移植专用器械(如肝下下腔静脉阻断钳、2mm头无创血管组织镊、无创伤Bulldog钳、精细笔式圆把弹簧针持等),3-0～7-0Prolene缝线和6-0PDS缝线,备齐手术敷料(如纱布、有带巾)和各种术中止血物品(如止血纱布、生物蛋白胶等),以及4℃乳酸纳林格氏液2000ml,无菌冰屑2～3量筒。2.3保持情绪稳定术前1d巡回护士到病房访视患者,了解病情,介绍手术室环境、手术体位、手术情况,以减轻患者对手术的恐惧,使其保持情绪稳定,以保证手术顺利进行。了解患者的各项生化指标及血型、备皮、配血等情况。术日将患者安置在铺设变温水毯的手术台上,水毯保持40℃左右,注意患者的保暖。因手术时间长,巡回护士必须正确安放体位,保持机体的生理弯曲,防止肢体局部受压;术前、术后检查患者皮肤的完整性,防止褥疮发生。3手术合作3.1肝脏组织的设计在供肝到达前0.5h,整肝组护士调试好劈肝时使用的超声刀、无菌冰屑和与整肝有关的相应器具。供肝送进手术室后,辅助护士将供肝移至平稳处,打开外包装,由手术医生将供肝安全置入盛有无菌冰屑的盆中进行精细修整。用超声刀将肝脏分为具有各自功能的2个部分,右三叶重850g,左外叶重230g,每部分都具有相对完整的静脉、动脉和胆道系统。分离供肝时,右三叶附有下腔静脉、门静脉主干、肝总管和肝右动脉;左外叶保留肝左静脉、门静脉左支、左肝管和肝总动脉。将修整后的供肝按无菌要求妥善放置于冰箱内,标明供肝1与供肝2,并与接肝组巡回护士交班。3.2门静脉内固定术组3.2.1选择Mecerdes切口,提供2套电刀切开皮肤进腹,以减少出血和节省时间。探查肝脏、脾脏等,游离肝镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带和肝胃韧带,游离肝脏裸区,解剖第一肝门和第二肝门。洗手护士须快速递给术者相应的创伤较小的手术器械,如无损伤长镊等。3.2.2在病肝即将切除前,巡回护士从冰箱内取出无菌冰屑1筒、4℃乳酸钠林格氏液1000ml。无菌冰屑交于洗手护士,将4℃乳酸钠林格氏液连接无菌输液器,以备灌洗门静脉。控制门静脉、肝动脉、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉,切除病肝,无肝期开始。3.2.3因供肝来之不易,所以手术组要严格执行无菌操作,注意安全,防止供肝污染或坠落。将供体右半肝移入肝床,在供、受体肝上下腔静脉吻合前,经门静脉较快地灌注4℃乳酸钠林格氏液,以逐渐灌洗出含高钾的UW液。注意灌注是否通畅,以防灌注管弯曲、受压。同时提醒术者经常在肝表面铺洒冰屑,以维持肝脏低温。用4-0Prolene吻合肝上下腔静脉和肝下下腔静脉,停止门静脉灌注,总灌注量约500ml。用5-0Prolene吻合门静脉,最后1针不打结。阻断供肝门静脉,开放受体门静脉,从供肝肝下下腔静脉吻合口放血约300～500ml,用肝素生理盐水(500ml生理盐水加50mg肝素)冲洗门静脉,打结。开放各血管吻合口时,洗手护士应预先准备足量小方纱、Satinsky钳、明胶海绵及各种无损伤血管缝针。各种持针器与无损伤镊应根据手术部位的深度及各种无损伤血管缝针的型号配合使用。开放各血管吻合口前,巡回护士要准备40℃生理盐水3000～4000ml,准备复温时使用。先后开放门静脉、肝上下腔静脉,供肝颜色立即从苍白变成红润,无肝期结束。调整供、受体肝动脉长度,用6-0Prolene行端端吻合,用6-0PDS行胆总管端端吻合,放置T形管。经严密创面止血后,于右肝上、下,左肝下放置引流管经皮戳口引出,接负压引流球,逐层关腹。3.3肝的动脉吻合3.3.1选择Mecerdes切口进腹,探查肝脏、脾脏等。将受体左肝外叶切除。术中注意严密止血,精密解剖肝左静脉、门静脉左支和胃十二指肠动脉。3.3.2用5-0Prolene缝线,分别对供肝的肝左静脉和受体的肝左静脉及供肝的门静脉左支和受体的门静脉左支行端端吻合,用肝素生理盐水套脐静脉针头冲洗后打结。在动脉吻合前,巡回护士为主刀医生戴好个人专用放大眼镜,洗手护士用执笔式持针器夹8-0Prolene缝线递给主刀医生,间断吻合供肝的肝左动脉和受体的胃十二指肠动脉,并将供肝的左肝管与受体行胆管—空肠Roux-en-Y吻合。经严密创面止血,于右肝上、下,左肝下放置引流管经皮戳口引出,接负压引流球,逐层关腹。4肝移植术中准备注意事项劈离式肝移植是一种难度高、手术风险大的手术,要求参与手术的护士熟悉手术步骤,术前征询各相关科室的需求,落实术中用药和输血等准备工作,使各科室相互沟通,尤其是与供体组和受体组的主刀医师沟通,准备好特殊手术器械。同时还要与中心供应室联系,提前准备好术中所需无菌物品。因此,从动物实验到临床应用,要求有一套固定的手术班子,包括手术者、洗手护士、巡回护士和麻醉师。劈离式肝移植的供肝修整有别于其他方式的肝脏移植术,护士必须准备好特殊的手术器械和物品(如超声刀、双极电凝、高频电刀、缝线等)。在肝移植过程中,尽量缩短无肝期是非常重要的,特别是劈离式肝移植术,而这与洗手护士、巡回护士的熟练程度密切相关。在无肝期,洗手护士、巡回护士要更加严密地观察手术进程,精神要高度集中,准备工作要充分,及时提供特殊手术器械和各种型号的缝线,保证吸引通畅和有适当的灯光照明,满足手术医生的一切要求,并随时做好抢救准备。由于术中需要使用多种精密仪器,洗手护士需特别注意将精密器械与普通器械分开放置,避免精密器械特别是精细剪刀直接接触金属或硬物,器械与器械不能相互碰撞,更不能投掷器械,注意轻拿轻放,使用后立即收回,以免损伤利刃或掉落器械。使用精密器械应遵守使用范围,如无损伤持针器仅用于夹持无损伤缝针,精细剪刀不能用作线剪,阻断不同部位的血管应使用不同角度和长度的血管阻断钳。手术时间长、切口大、术中冷灌注等原因均可导致受者体温降低。手术室的温度需维持在24～25℃,湿度50%～60%;为患者套上棉制脚套,使用加热水毯,术中