肠内营养支持简述

肠内营养(yíngyǎng)（EnteralNutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体(jītǐ)提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然(wèirán)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：第二页，共五十三页。EN的历史(lìshǐ)1790年Hunter使用(shǐyòng)鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术第三页，共五十三页。EN的特点(tèdiǎn)为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环(xúnhuán)干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第四页，共五十三页。肠粘膜(zhānmó)屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液(zhānyè)；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等。

蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第五页，共五十三页。内毒素及细菌(xìjūn)（损害）肠粘膜(zhānmó)屏障（对抗损害）

内毒素&细菌(xìjūn)肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT第六页，共五十三页。EN维护肠屏障功能(gōngnéng)的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素(jīsù)的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第七页，共五十三页。EN与PN的比较(bǐjiào)Moore等的研究(yánjiū)结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组为20%)。Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较(bǐjiào)。中国临床营养杂志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.第八页，共五十三页。我们的研究(yánjiū)（RCT、老年患者、PN:EN)差值：EN0.012

0.011PN0.038

0.022p<0.05乳果糖(guǒtáng)/甘露醇比值朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养(yíngyǎng)改善老年创伤后患者营养(yíngyǎng)代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第九页，共五十三页。谷氨酰胺浓度(nóngdù)（umol/L）差值：EN-19

49PN-181

46p<0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善(gǎishàn)老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第十页，共五十三页。白蛋白（g/L）和前白蛋白水平(shuǐpíng)（mg/L）P>0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤(chuāngshāng)后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第十一页，共五十三页。EN组PN组累计6d氮平衡30.3

24.0－16.1

87.1*感染并发症12消化道反应40导管并发症00术后住院日13.2±5.614.0±5.2营养药费682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、预后(yùhòu)和经济学指标*P<0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响(yǐngxiǎng)。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第十二页，共五十三页。Meta-分析(fēnxī)

江华等的研究检索中国(zhōnɡɡuó)生物医学文献数据库和中国(zhōnɡɡuó)循证医学数据库,标准：随机对照研究(RCTs),纳入3个高质量研究,共治疗302例患者；比较肠内营养和肠外营养江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗(zhìliáo)费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：14－17第十三页，共五十三页。分析(fēnxī)结果对患者肝功能的影响(yǐngxiǎng)：EN/PN的比值比(OR)为0.23，95%CI[0.06，0.84]，P=0.03。对肠粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差值(WMD)为-0.0192，95%CI[-0.0234,0.0151]，P<0.001。江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗(zhìliáo)费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：14－17第十四页，共五十三页。分析(fēnxī)结果对治疗费用的影响：EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性，放弃(fàngqì)Meta-分析结果)，EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为-3557.92，95%CI[-6242.79,-873.05]，P=0.009。江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验(shìyàn)分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：14－17第十五页，共五十三页。PNENENPN80%20%20%80%70年代(niándài)美国EN与PN的应用(yìngyòng)比例90年代(niándài)ENPN10%90%2000年第十六页，共五十三页。EN适应(shìyìng)证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗(huàliáo)或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第十七页，共五十三页。EN适应(shìyìng)证2、胃肠道疾病(jíbìng)。①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然(wèirán)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十八页，共五十三页。EN适应(shìyìng)证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助(fǔzhù)放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第十九页，共五十三页。EN适应(shìyìng)证9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用(shìyòng)的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第二十页，共五十三页。EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹(mábì)性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄<3个月的婴儿。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yíngyǎng)。北京，人民卫生出版社。2002第二十一页，共五十三页。肠内营养(yíngyǎng)制剂第二十二页，共五十三页。肠内营养(yíngyǎng)制剂的分类肠内营养(yíngyǎng)制剂成分(chéngfèn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版。第二十三页，共五十三页。肠内营养(yíngyǎng)制剂的分类特殊(tèshū)EN类型模块(mókuài)型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，2002年版。第二十四页，共五十三页。氨基酸型肠内营养(yíngyǎng)制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要(xūyào)消化液或极少消化液便可吸收利用。第二十五页，共五十三页。短肽型肠内营养(yíngyǎng)制剂的特点有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易(róngyì)被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。第二十六页，共五十三页。整蛋白型肠内营养制剂(zhìjì)的特点有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量(néngliàng)密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能第二十七页，共五十三页。疾病(jíbìng)适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型、肿瘤(zhǒngliú)适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方α-酮酸类似物等。第二十八页，共五十三页。选择(xuǎnzé)肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素婴幼儿应采用(cǎiyòng)母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。第二十九页，共五十三页。选择肠内营养制剂(zhìjì)时应考虑3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下降,应以中链甘油三酯代替部分(bùfen)长链甘油三酯。4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。第三十页，共五十三页。管饲途径(tújìng)的选择原则

应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人(bìngrén)损害病人舒适有利于病人长期带管第三十一页，共五十三页。EN管饲途径(tújìng)分类无创置管技术（鼻胃/肠管(chángguǎn)）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔第三十二页，共五十三页。有创置管技术(jìshù)1.微创（内镜下）消化道造口技术胃造口（含经胃造口空肠(kōngcháng)置管）十二指肠造口空肠造口第三十三页，共五十三页。有创置管技术(jìshù)2.手术造口技术(jìshù)胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口第三十四页，共五十三页。鼻胃/肠管短期(duǎnqī)EN的首选第三十五页，共五十三页。经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是(jiùshì)这么容易第三十六页，共五十三页。肠内营养(yíngyǎng)相关并发症第三十七页，共五十三页。导管(dǎoguǎn)并发症插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管(shíguǎn)炎和溃疡、食管(shíguǎn)狭窄，严重者食管(shíguǎn)气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症第三十八页，共五十三页。返流和误吸

原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。

处理：

喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用(shǐyòng)输液泵喂养后4小时胃液>200ml，改变途径（幽门下）第三十九页，共五十三页。消化道反应(fǎnyìng)恶心、呕吐；10-20％腹胀、腹痛(fùtònɡ)；导管相关性腹泻：发生率为30％，ICU超过60％药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、第四十页，共五十三页。代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10％-30％）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸(hūxī)功能衰竭、昏迷甚至死亡。第四十一页，共五十三页。免疫(miǎnyì)肠内营养定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些(mǒuxiē)营养物质,以促进机体免疫功能。添加物质：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核酸膳食纤维等。第四十二页，共五十三页。免疫(miǎnyì)ENBraga等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。Riso等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染(gǎnrǎn)和伤口并发症发生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition.CritCareMed，001，29（2）：242-248第四十三页，共五十三页。免疫(miǎnyì)EN对于消化道肿瘤患者强化GLN的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。国内的研究(yánjiū)也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。蒋小华，李宁，朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后(yùhòu)的影响.中国实用外科杂志.2004,24(1):43-47第四十四页，共五十三页。免疫(miǎnyì)肠内营养META分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养对预后的影响尚未达成共识(ɡònɡshí)。对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能导致死亡率增加。江华,蒋朱明,罗斌等.免疫肠内营养临床有效性的证据：中英文文献的系统(xìtǒng)评价.中国医学科学院学报.2002,24(6):6-13第四十五页，共五十三页。肠内营养(yíngyǎng)的监测肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受(naishòu)良好后,可每周监测1次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。第四十六页，共五十三页。ENandPN目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求(xūqiú)（<60%的热量需要）时，多数