协和肾病综合征

协和肾病综合征肾病综合征的定义2020/11/32肾病综合征(NephroticSyndrome,NS)：

是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病

所致的临床综合征。特征性的临床表现是

大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血

浆白蛋白(Alb<30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。2020/11/33肾病综合征的病因2020/11/34因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起

肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，

也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。

由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引

起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以

及对外源性有害物质的反应等。

因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。2020/11/35原发性NS：肾小球疾病 NS

继发性NS：全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NSNS的临床分类2020/11/36NS病因分类(1)原发性肾病综合征

原发性肾小球肾病

急性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎

2020/11/37NS病因分类(2)继发性肾病综合征免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病暂时性机械因素重金属中毒：金、铋、汞、锂药物遗传性疾病其他因素2020/11/38继发性NS病因(1)免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症混合性结缔组织病2020/11/39干燥综合征

炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）

结节病

Goodpasture综合征

新生物继发性NS病因(1)2020/11/310不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病糖尿病性肾小球硬化 肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)新生物妊娠相关性(子痫、先兆子痫)急进性高血压继发性NS病因(2)2020/11/311暂时性机械因素

缩窄性心包炎

肾静脉血栓形成

充血性心力衰竭重金属中毒：金、铋、汞、锂。继发性NS病因(3)2020/11/312药物青霉胺

非激素类消炎镇痛药巯甲丙脯酸

利福平氯磺丙脲

甲苯乙基内酰脲三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)干扰素

造影剂海洛因

华法令继发性NS病因(4)2020/11/313遗传性疾病Alport’s氏征Fabry氏病指甲－膑骨综合征先天性骨病综合征（芬兰型）家族性肾病综合征继发性NS病因(5)2020/11/314其他因素

移植肾慢性排异

镰状细胞贫血

栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)

溶血性尿毒症综合征(HUS)继发性NS病因(6)2020/11/315原发性肾病综合征的病理学表现2020/11/316病理学类型MCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)

FSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)

MN(MembranousNephropathy)

MPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)

MePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)

IgAnephropathy2020/11/317相对发生率NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病

不同作者报告的统计学资料各异

原因：活检病例选择标准的差异地区及人种因素的影响

与国外资料比较，我国的主要不同点系膜增殖性肾炎的比例较高，为20－37.7％肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为6－8.3%。2020/11/318引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型（％） 协和 南京 国外上海 广州

(成人) (成人)(成人) (成人) (成人)MCNS 14 6.5 21 26.4 25.9 FsGN 16 2.8 MepGN 20 37.7 2 31.9 32.1FSGS 18 15.4 8 6.9 6.2MN 8 32.0 20.8 11.1MPGN 14 5 5.6 4.9AGN 10 30 1.4 IgAN 6 8.9 2.4 11.1 SGN 1 1.4 不能分类 1Cre.GN 6.22020/11/319肾病综合征的病理生理2020/11/320蛋白尿

低蛋白血症

水肿

高脂血症与脂尿2020/11/321蛋白尿原因：

肾小球滤过膜通透性改变2020/11/322生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；42A者则完全不能滤过。2020/11/323电荷选择性屏障：

滤过膜各层均具有阴电荷

上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparansulfate)

可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。2020/11/324肾病综合征时：

因各种原因可引起局部或整体的上述两种

屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆

成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。2020/11/325NS发生蛋白尿的机理失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，

每单位GBM面积上孔密度增加。以上两项均有。失去电荷选择性屏障由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，从而

使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。带阳电荷的分子中了阴电荷。以上两项均有。2020/11/326尿蛋白选择性程度

尿IgG/血IgGSPI＝ 尿白蛋白/血白蛋白 ≤0.178%，对激素敏感

Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ

≤0.3选择性程度高选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。2020/11/327低蛋白血症低蛋白血症是诊断肾病综合征的主要指标总蛋白<6g/dl，白蛋白<3g/dl

低蛋白血症的机制GBM滤过、尿中丢失肾小管的分解肠道丢失2020/11/328肾病综合征时血浆蛋白浓度变化 下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q Ⅷ因子旁路补体激活B因子 FDP 极低密度脂蛋白转铁蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白锌结合球蛋白 α－2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白VitD结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反应蛋白2020/11/329水肿水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭

发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留

可使体重增加50％，但水肿并不是诊断肾

病综合征的必要条件。

水肿的两时相部位依赖性全身性2020/11/330钠潴留机制

近端小管周围Starling定律

肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活

NS时不能产生利钠因子

前列腺素的作用2020/11/331高脂蛋白血症与脂尿高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非

所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂

血症并不是诊断NS的必要条件。

NS高脂血症的特点：LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。2020/11/332高脂血症病因（发病机理）

由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白

血浆脂质清除障碍

尿中脂蛋白脂酶丢失胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。2020/11/333高脂血症后果

动脉硬化年龄提前，发病率增加。

冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。

脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致。2020/11/334肾病综合征的临床表现与常见合并症2020/11/335高血压水肿低蛋白血症与营养不良低钙血症与骨营养不良NS合并感染NS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病NS合并动脉硬化性疾病NS合并ARFNS合并肾小管功能缺陷2020/11/336肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常血清钙 钙对甲状旁腺素的反血清游离钙或正常 肠道对钙的吸收甲状旁腺素水平或正常 VitD结合蛋白尿中丢失血清VitD结合蛋白或正常 尿排钙显著低血钙时血清25(OH)D3 骨组织学有骨质疏松的证据血清1,25(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D或正常 儿童生长可能延迟2020/11/337NS时各种凝血及抗凝血因子变化因子 分子量 改变原因 变化FactorXⅡ 79000 尿中丢失，血管外分布 体内

FactorⅪ 760000 正常FactorⅨ 55400 尿中丢失 或（增多多见）FactorⅧ 840000 内皮细胞合成增多

FactorⅩ 56000 正常FactorⅤ 350000 合成增多，血容量下降

FactorⅦ 200000 尿中丢失，肝合成增加 或（增多多见）Prothrombing 72000 尿中丢失，大多数正常 正常AntithrombinⅢ 尿中丢失

（抗凝血酶Ⅲ） 血小板

Plasmingen 合成增多 或（纤溶酶元）Antinloosmine 或（抗纤溶酶）2020/11/338NS时血栓栓塞发生率增加是各种因素

共同作用的结果。这些因素包括：Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ因子血浓度升高

高纤维蛋白原血症

抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功能亢进

使用利尿药血容量减少2020/11/339肾病综合征的治疗2020/11/340肾上腺皮质激素免疫抑制剂中药免疫促进剂抗凝治疗非激素类消炎镇痛药一般支持治疗2020/11/341肾上腺皮质激素

原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。

强的松0.8-1mg/kg/day

大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）15mg/kg/day3－5天/疗程共1－3疗程。2020/11/342免疫抑制剂CsA：4--6mg/kg/day，3-6月/疗程。

CTX非特异性抗炎，抗硬化作用剂量每日不少于75mg可口服亦可0.2g，ivQOD 大量冲击，1g/次，1/月共6个月（一般不用）

依木兰：50－100mg,QD。骁悉：1—2g/d2020/11/343中药：雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用。

免疫促进剂：如死卡介苗。

抗凝治疗：肝素、低分子肝素、抗血小板药

非激素类消炎镇痛药：如消炎痛，现已不用2020/11/344一般支持治疗：

限钠限水：NaCl 2-3克/日

利尿

补充血浆白蛋白

补充其他物质Ca2+

、VitD、VitB等2020/11/345肾病综合征的预后影响因素2020/11/346并发症感染血管疾病(高脂血症所致)栓塞蛋白尿本身组织病理类型治疗效果高血压2020/11/347蛋白尿对预后的影响：60例患者，MN、FSGS、MPGN (1)持续蛋白尿(>2g/24h)与肾功能下降明显相关； (2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平