临床麻醉学课件：口腔颌面外科手术的麻醉

口腔颌面外科手术的麻醉病例分析患儿，男，8岁，因全身多处烧伤拟行小口畸形矫治术。查体见：患儿头面部烧伤后瘢痕形成，张口度1指，颈部后仰明显受限。问题：如何进行麻醉前评估？如何诱导？如何插管？如何术中管理？234麻醉前评估及准备麻醉选择与管理麻醉后病人的处理1病人与手术特点主要内容概念除眼科、耳鼻喉以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病，其中主要为先天畸形整形术，肿瘤切除术及外伤修复术2341病人与手术特点主要内容病人特点（一）年龄跨度大1.小儿：先天性畸形低龄及多期手术上呼吸道梗阻2.老年人：耐受手术的能力降低恶性肿瘤多见3.青壮年：创伤，炎症导致获得性畸形，困难气道多见；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病人特点（二）困难气道十分常见常见疾患：畸形，肿瘤，颞下颌关节强直，OSAS等手术特点

手术部位：（1）麻醉医师远距离操作，气道管理困难（2）术中分泌物，血液有误入气道的危险（3）手术操作易诱发神经反射（4）术后手术区肿胀，拔管易发生气道梗阻手术失血：血运丰富，止血困难显微外科技术的广泛应用234麻醉前评估及准备1主要内容基本内容1.病史和体格检查：2.气道评估：3.头面部其他情况4.麻醉前用药气道评估困难气道一般指经过常规训练的医师的管理下患者发生面罩通气和直接喉镜下气管内插管困难困难气道识别张口困难头后仰困难气管受压迫张口困难是指最大张口时上下门齿间的距离正常值应大于或等于3.5cm(三指)；小于2.5cm，有插管困难的可能头后仰困难颈部屈伸度：正常值大于90°，小于80°，插管有困难

甲颏间距：≥6.5cm插管无困难；6~6.5cm间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管;＜6cm(三指)，则无法喉镜下暴露插管气管受压迫严重的面部肿瘤巨大的淋巴管瘤颌面部外伤

困难气道识别☆Mallampatiscale？I级:可见软腭、咽腭弓、悬雍垂Ⅱ级:可见软腭、悬雍垂Ⅲ级:仅见软腭Ⅳ级:未见软腭困难气道识别☆Comack–Legane据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级I级:声门完全显露Ⅱ级:仅见声门的后半部Ⅲ级:仅见会厌Ⅳ级:未见会厌困难气道识别总结SONSMM孩子们的妈妈See

有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、颈部术后血肿、疤痕、气管移位Open

张口度

Neckextension

颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°Measure

甲颏距离

MallampatiScale特殊情况的麻醉前评估Pierre-Robin综合征Treacher-Collin综合征小颌和舌后坠Goldenhar综合征一侧面部、下颌骨发育不良Klippel-Feil综合征外耳和眼部畸形，脊柱融合Apert综合征突眼、腭裂、心血管畸形先天性畸形：先天唇腭裂患儿，口鼻腔相通，致吸吮困难，常有不同程度的贫血和营养不良，还常合并先天性心脏病，心功能也较差特殊情况的麻醉前评估恶性肿瘤：老年人多见，肿瘤占位易引起通气困难，喉镜放置困难，声门暴露困难，张口困难创伤：急性上呼吸道梗阻，易窒息颌面骨折，面罩通气及插管困难怀疑气道困难者首选采取清醒下纤支镜导引气管插管特殊情况的麻醉前评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）指睡眠时上呼吸道塌陷，阻塞引起严重打鼾甚至呼吸暂停（中止10秒以上）为特征的症候群（1）评估上呼吸道阻塞程度和肺通气的状况（2）肥胖者注意心血管，呼吸等方面异常（3）均应视为困难气道患者麻醉前准备

告知病人或监护人准备气管插管器械各种规格喉镜和气管导管光导纤维喉镜纤维支气管镜面罩喉罩

234麻醉选择及管理1主要内容麻醉选择局麻：适用浅表，范围小的手术神经阻滞：须掌握手术区域的神经丛及神经干分布走向，缺点是不易完善全身麻醉：镇静镇痛完善，确保气道通畅，便于手术操作顺利进行全身麻醉复合神经阻滞：减少全身麻醉用药麻醉选择☆全身麻醉：

氯胺酮麻醉全凭静脉全麻静吸复合全身麻醉麻醉管理首选带弹簧圈导管，以防手术操作压迫导致气道梗阻，成人小儿口内手术均选用带套囊的气管导管麻醉前用药困难气道病人术前镇静药的使用要特别谨慎气管导管选择麻醉管理

1.严重的鼻内病变

2.颅底骨折，脑脊液漏

3.严重的凝血功能紊乱插管途径根据手术要求经鼻或经口，术后难以保持气道通畅的手术可行预防性气管切开术经鼻插管禁忌症插管方式插管前已知有困难气道的患者：尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术已全麻患者：合适的插管技术失败后，在面罩或喉罩保证足够通气的条件下，唤醒病人后改用其他插管技术插管困难+面罩通气困难的患者：及时采取紧急措施，挽救患者生命（喉罩的重要性、紧急环甲膜穿刺高频通气）插管方式清醒插管法优点保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换气道反射不被抑制，降低误吸引起窒息的危险保持肌肉的紧张性，使气道结构不变，有利气管插管操作避免高危病人使用吸入麻醉剂和肌松药物的不良反应患者只会死于通气失败，而不会死于插管失败！麻醉管理术中监测：常规的监测项目气管导管麻醉呼吸回路输液管

气管导管固定：缝线固定，防止意外脱出控制性降压234麻醉后病人的处理1主要内容苏醒期的管理

防止误吸保持呼吸道通畅颌面部包扎固定不利于呼吸道通畅小儿粘膜和喉头组织血管丰富，长时间易导致喉头水肿

麻醉后病人处理拔气管导管预防性气管切开留置气管导管

麻醉后病人处理☆权衡清醒气管拔管和镇静状态时气管拔管的利弊

理想的拨管方法应当是逐步、渐进和可控的，在任何时候都可以恢复对气道的控制拔管前准备好困难气道处理措施

麻醉后拔管清醒拔管指征：病人完全清醒，呼之能应咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复潮气量和分钟通气量恢复正常必要时让病人呼吸空气20分钟，测血气指标达正常估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在

拔管后常见情况急性喉痉挛及早诊断，及时处理立即吸除声门和会厌附近分泌物托下颌，用纯氧持续气道正压至喉痉挛消失小剂量异丙酚（20~50mg)加深麻醉,直至喉痉挛消失上述处理无效，可用肌松剂进行气管插管

拔管后常见情况术后恶心呕吐

预防：术后清除咽部分泌物和血液避免术后低氧和低血压予抗呕吐药鼻腔粘膜损伤出血

常见，主要是因为经鼻腔插管时，选择的导管太粗，质地坚硬，病人鼻腔太窄小，凝血功能异常及插管时用力过猛等所致

拔管后常见情况术后上颌窦炎

经鼻插管常见的并发症之一，与导管过粗和鼻粘膜损伤有关

预防：插管前充分消毒鼻腔；滴麻黄碱使鼻腔粘膜血管收缩，减少出血损伤

病例分析患儿，男，8岁，因全身多处烧伤拟行小口畸形矫治术。查体见：患儿头面部烧伤后瘢痕形成，张口度1指，颈部后仰明显受限。问题：如何进行麻醉前评估？如何诱导