临床麻醉学课件：全身麻醉期间严重并发症的防治

全身麻醉期间严重并发症的防治

(Preventionandtreatmentonseverecomplicationduringgeneralanesthesia)主要内容概述呼吸道梗阻呼吸抑制心肌缺血高血压与低血压术中知晓和苏醒延迟恶性高热与术后寒战术后恶心、呕吐概述(overview)发生麻醉并发症主要原因病人的疾病状况麻醉医师的素质及技术药物、器械和相关设备其中医师占主导地位麻醉安全之墨菲定律和海恩法则中南大学湘雅二医院麻醉科---王亚平麻醉警示“墨菲定律”应时刻警惕错误的发生，尤其是一些不可思议的“低级”错误不断反思，寻找工作中不足之处和改进措施“海恩法则”细节决定成败防患于未然可防与不可防

呼吸道梗阻(respiratorytractobstruction)

临床特点

与意义通气障碍→hypoxaemia+hypercapnia多为为急性呼吸道梗阻，处理不当可引起死亡

临床分类上、下呼吸道梗阻完全性和部分呼吸道梗阻

临床表现反常呼吸运动，呼吸音低或无，哮鸣，“三凹征”呼吸困难，动作强烈，通气量无或很低上呼吸道梗阻处理及早、准确

、

判定梗阻原因软组织、肿瘤、分泌物异物、喉痉挛、机械通路常用处理方法熟练掌握常见病因的急救原则吸引器准备与使用托起下颌、伸展头部置入常用喉上人工气道舌后坠（glossocoma）定义麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻下颌及舌肌松弛，仰卧位时重力作用坠向咽部，阻塞上呼吸道常见诱因催眠药、镇静药、镇痛药、肌松药、全麻药易发生人群舌体过大、身体矮胖、颈短、咽后壁淋巴组织增生、扁桃体肥大、OSASChinNoseThroatOpenairwayTongueChinNoseThroatBlockedairwayTongue表现部分梗阻：有鼾声完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换，SpO2进行性下降处理托下颌或放置口/鼻咽通气道侧卧头后仰，也可以立即缓解俯卧位有时也具有一定作用手或耳贴近患者嘴部感受不到气流异物、分泌物等阻塞气道

(foreignsubstanceandsecretionblockedairway)原因分泌物增多常见于麻醉偏浅湿肺、鼻咽腔、口腔、唇裂手术脱落的牙齿或义齿

处理术前用药应给足量抗胆碱药湿肺病人采用双腔支气管插管口、鼻、咽喉部手术应气管插管麻醉前取出活动牙齿或义齿注意吸除积血和分泌物，拔管前取出阻塞物注意维护恢复期保护性反射反流、误吸

(refluxingandaspiration)病因危险因素饱胃、合并反流性疾病、腹内压增高近期创伤史、糖尿病患者、气道表面麻醉后药物作用抗胆碱、鸦片类、全麻药和肌松药等麻醉诱导气道梗阻、胸内压下降、胃内压升高头低位重力作用病理生理胃液性质+容量+细菌污染程度pH2.5,反射机制,细胞因子,炎症介质,异物反应(肉芽肿、纤维化)临床表现急性呼吸道梗阻Mendelson综合征吸入性肺炎、肺不张预防严格术前禁食、禁饮减少胃内容物、提高胃液pH、降低胃内压高危病人，避免全身麻醉或清醒插管或快速顺序诱导插管紫绀，心动过速支气管痉挛、呼吸困难可闻及哮鸣音和罗音处理重建通气道应置病人头低位，偏向一侧，吸引支气管冲洗NS或加入麻黄碱5~10mg纠正低氧血症机械通气者使用PEEP

气管解痉剂和抗生素激素支持治疗气管镜检查关键在于预防早发现早处理气管导管和麻醉机相关问题

(issuesontrachealtubeandanaesheticmachine)原因气管导管或螺纹管扭曲、受压气管导管插入过深/过浅脱出、管腔堵塞等麻醉机故障（呼吸活瓣）处理查明原因，对因处理气管受压(tracheaoppression)原因颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿表现不同程度的呼吸困难头颈部位置改变可使呼吸困难加重处理小内径气管插管，插入深度越过狭窄部位争取一次成功，保留自主呼吸或快速诱导插管注意拔管后气管软化问题口咽炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿特点常部分阻塞，有不同程度呼吸困难有时无法经口腔插管，避免使用诱发喉痉挛药物处理必要时先行气管切开过敏性喉水肿病人，抗过敏，加压给氧，甚至气管切开注意掌握

困难气道处理技术喉与支气管痉挛

(laryngospasmandbronchospasm)常见于哮喘、慢支、过敏性鼻炎等病人气道对外来异物刺激呈高敏反应缺氧和二氧化碳蓄积更易诱发喉痉挛原

因支配咽部的迷走神经兴奋性增强，使咽部兴奋性增高，声门关闭性增强诱

因药物：如硫喷妥钠、局麻药中毒等缺氧和二氧化碳潴留、分泌物刺激等浅麻醉下的手术操作刺、麻醉操作激迷走神经分布密集部位表现轻度：仅有吸气哮鸣音中度：可有呼/吸哮鸣音重度：气道完全阻塞，无哮鸣音处理轻度：多能自行缓解中度：面罩加压给氧重度：环甲膜穿刺给氧，给予肌松剂气管插管，人工通气预防避免麻醉过浅避免缺氧和二氧化碳潴留吸气性呼吸困难支气管痉挛原因诱因与喉痉挛基本相似表现呼气性呼吸困难，呼气相延长、缓慢，伴哮鸣音HR↑，严重者有心律失常极度严重者可无呼吸和哮鸣音（寂静肺）处理明确诱因、消除刺激因素，停用药物轻度：手控呼吸多可解善重度：β2受体兴奋剂治疗

呼吸抑制(respiratorydepression)原因麻醉药物、麻醉性镇痛药呼吸性碱中毒、过度膨肺处理病因处理+同步辅助呼吸原因肌松药的残余作用低血钾硬膜外阻滞平面过高处理病因处理+同步辅助呼吸中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制常指通气不足，可表现为R↓，VT↓，PaO2↓，PaCO2↑立即行有效的人工通气维持SpO2、PETCO2在正常范围依呼吸抑制程度选用通气方式如病人存有自主呼吸，但频率慢或潮气量不足，可行扶助呼吸予以适当补偿实施扶助呼吸须与病人呼吸同步，否则可使自主呼吸消失如病人无呼吸，须行控制呼吸低氧血症（hypoxaemia）PaO2<60mmHg术后55%发生一次或一次以上SaO2<90%易发因素>65岁、体重超重、全身麻醉、吸烟史全麻时间>4h、胸腹部手术、麻醉药物病因外部原因、气道梗阻、换气功能障碍通气不足、氧输送与释放障碍、氧耗增加处理检查呼吸环路、有无气道受压、胸壁结合临床伴随症状寻找原发病因并作相应处理高碳酸血症（hypercapnia）PaCO2>50mmHg病因通气不足呼吸中枢抑制、神经肌肉抑制、呼出气体重复吸入呼吸机设置不当、气道阻力增加CO2生成过多处理辅助通气/增加MV直到查明病因针对病因采取相关措施

麻醉期间最常见的呼吸道梗阻是

A气管受压

B分泌物阻塞C反流与误吸

D舌后坠E喉痉挛下列那种病人更容易出现返流与误吸

A肠梗阻病人

B肝癌患者C胆结石病人

D肺癌患者E高血压关于围术期呼吸抑制的描述错误的是

A肌松药作用是引起外周性呼吸抑制的常见原因B过度通气或过度膨肺引起的呼吸抑制应减少通气量C轻度通气不足的病人即使吸入高浓度氧，PaO2也会明显降低D对于麻醉性镇痛药物引起的呼吸抑制可用纳洛酮拮抗E对于低钾性呼吸抑制应及时补钾关于喉痉挛描述正确的是

A吸气性呼吸困难，可伴有低调的吸气性哮鸣音B是呼吸道保护性反射-声门闭合反射低下的临床表现C应避免在浅麻醉下气管内插管和进行手术D发生轻度喉痉挛，应立即粗静脉针行环甲膜穿刺吸氧E发生重度喉痉挛时，吸气和呼气时都出现明显喉鸣音低血压(hypotension)概念血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP<80mmHg原因麻醉因素麻醉药物：全麻药、肌松药、利尿剂等麻醉方法：椎管内麻醉、低温等手术因素术中出血过多、牵拉反应、压迫心脏和血管、体位影响等病人本身的因素术前水、电解质和酸碱平衡紊乱、休克、心脏疾病等心肌收缩力体血管阻力静脉回流↓预防术前纠正术前水、电解质和酸碱平衡紊乱严重贫血者应尽可能纠正严格掌握、心梗病人、心衰病人择期手术指征病窦和Ⅲ度房室传导阻滞病人，术前放置起搏器

治疗病因和对症治疗相结合减浅麻醉，加快输液应用血管活性药物手术牵拉→暂停手术；皮质功能不全→补充皮质激素测不到血压,尽早CPR高血压(hypertension)麻醉因素麻醉偏浅或镇痛不全、麻醉操作如气管插管等缺氧、CO2蓄积早期，某些麻醉药物不良反应如氯胺酮手术因素颅内手术刺激第5、9和10脑神经、术中探查嗜铬细胞瘤等病情因素高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、精神过度紧张等去除诱因（对症）调整通气、改善氧合加深麻醉、药物治疗治疗心肌缺血

(myocardialischemia)概念通常指冠状动脉血流不能满足心肌代谢所需的氧供ECG诊断病理性Q波ST段压低>1mm或抬高>2mmT波低平、双向或倒置原因紧张、恐惧和疼痛等术中持续血压过低药物抑制血管和心肌收缩力，导致回心血量减少缺氧、严重心律失常防治积极监测，使HR、BP及心肌收缩力维持在适当水平，保证心肌氧供需平衡积极治疗高血压，纠正心律失常，避免血压过低和心动过速，纠正贫血等术中知晓(awareness)

概念指病人术后能回忆起术中所发生的事情，并能告知有无疼痛

评估标准入睡前你所记得最后一件事情是什么？在醒来时你所记得第一件事情是什么？在这两者之间你还记得什么？在手术中你做过梦吗？有关这次手术，你感觉最差是什么？术中知晓发生危险因素病史、麻醉史曾经有术中知晓发生史大量服用或滥用药物慢性疼痛病人用大剂量阿片药史评价认定或已知存在的困难气道术前过度焦虑的手术病人ASA4-5级、血流动力学储备受限手术类型心脏手术剖宫产术创伤病人手术急诊手术麻醉药用量减少的瘫痪病人麻醉管理麻醉维持期使用肌松药全凭静脉麻醉使用笑气-阿片的全身麻醉高危病人发生率较普通病人高5-10倍儿童术中知晓的发生率高于成人术前访视与准备判断病人有无术中发生知晓的危险因素根据具体的临床医疗环境，告知病人发生知晓的可能性预防性地使用苯二氮卓类药用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生术中麻醉管理检查麻醉机、监测仪器设备、静脉导管通畅、三通等连接处和静脉推注泵功能正常，确保其能够正常工作；预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和术中麻醉减浅期间；如遇气管插管困难时，应追加镇静药；吸入麻醉者，监测呼气末麻醉药浓度，维持其浓度＞0.7MAC单纯血液动力学监测数据不是麻醉深度是否满意的指标，肌松药可掩盖对麻醉深度的传统判定对于高危患者提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度脑电双频谱（BIS）监测仪，确保麻醉中BIS值＜60苏醒延迟(delayedrecovery)定义一般全身麻醉，术后超过30min，病人意识不恢复

原因药物影响呼吸抑制术中发生严重并发症低血压或低体温术前有脑部疾患治疗查明原因病因治疗协助会诊

恶性高热(malignanthyperpyrexia)概述一种神经肌肉疾病，常见于麻醉中接触触发剂后，患者出现体温急剧升高和重症酸中毒的典型临床综合征发病机制不全清楚，抑制因子缺乏，细胞内钙离子水平调节失常，严重骨骼肌代谢亢进，进一步发展为横纹肌溶解多有家族史，同时肌肉细胞有遗传性缺陷触发因素全部强效吸入麻醉剂和琥珀胆碱应激环境（运动、热应激、缺氧、恐惧等）临床表现术前体温正常，给药后数分钟体温急剧上升，伴有皮肤斑壮发红全身肌肉强烈收缩，角弓反张，肌松剂不能缓解反而加重严重低血压、心律失常等循环衰竭的表现CPK↑伴肌红蛋白尿PaCO2↑，pH及HCO3-↓治疗停用所用的麻醉药物，纯氧过度通气纠正酸中毒，降低血钾，碱化尿液，保护肾功能降温，38~39℃停止降温静注dantrolene2mg/kg，5-10分钟重复，至肌肉强烈收缩消失、高热下降激素支持入ICU进一步监测治疗术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)倾向性因素青年、女性、早期妊娠、月经周期、非吸烟肥胖、晕动病史、PONV病史、术前焦虑麻醉用药与方法全麻较多见（仅丙泊酚有内在止吐特性）主要因素：吸入麻醉药、阿片类镇痛药或氧化亚氮硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率手术部位与方式手术时间延长，腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术术后因素疼痛、运动、低血压、大量饮水、胃肠减压导管刺激等神经反射中枢化学感受器触发带皮层：视觉嗅觉、味觉5-HT3

受体5-HT4

受体阿片受体多巴胺受体胆碱受体大麻受体咽喉胃肠内耳前庭冠状动脉化学触发带迷走、膈神经交感神经传至效应器预防与处理药物治疗丁酰苯：氟哌利多（0.125mg）；胃动力药物：甲氧氯普安5-HT拮抗药：托烷司琼同时阻断5-HT3/4

受体【急性呕吐（5-HT3

受体参与），迟发呕吐（5-HT4

受体）】。半衰期：托烷司琼

8~12h，昂丹司琼

3h，格拉司琼

3.1～5.9h抗胆碱药物：东莨菪碱贴剂；肾上腺皮质激素：地塞米松8mg非药物治疗吸氧（FiO2>0.3）、充分补液、穴位刺激多模式综合治疗急性肺栓塞

(acutepulmonaryembolism)

定义外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉及其分支引起的病理生理改变和临床综合征

病理生理血栓栓塞脂肪栓塞气体栓塞羊水栓塞