临床麻醉学课件：椎管内麻醉

椎管内麻醉

intravertebralanesthesia本章学习要求掌握两种阻滞方法平面的调节、适应症、禁忌症、并发症的防治及后遗症掌握两种阻滞方法对机体生理机能的影响，对两者进行全面的比较熟悉两种阻滞方法的分类、操作方法、麻醉管理和注意事项等熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的作用机理了解小儿硬脊膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项了解腰麻联合硬膜外麻醉的方法及特点了解超声引导下的椎管内麻醉的方法及优点

定义

将局麻药注入椎管内某个间隙使相应的脊神经的感觉、运动及反射等功能产生可逆性阻滞的一类麻醉方法称为椎管内麻醉一、解剖和生理学基础血管

（一）脊柱与椎骨

脊柱：24块椎骨+1块骶骨+1块尾骨

S型

4个弯曲

椎孔→椎管椎体-椎间盘

+椎弓(椎板+椎弓根)→椎间孔

（神经、血管经过）

椎骨

脊柱的生理弯曲与药物的移动关系最高处最低处

（二）椎管外软组织—韧带

前后纵韧带黄韧带：弹力纤维组成致密而坚韧连接相邻两椎板棘间韧带—较薄弱连接相邻两棘突棘上韧带—质地坚实纤维束连接颈7

以下棘突

呈圆柱状椎骨间的连接椎间盘前纵韧带后纵韧带椎间孔黄韧带棘突棘间韧带棘上韧带

（三）脊髓与脊神经（难点）

脊髓:长圆柱状占椎管上2/3

起于延髓止于腰1-2平面脊髓血供来自脊髓前后动脉及根动脉脊神经：31对（C8、T12、L5、S5、

Co1）组成—混合纤维体表分布—T2T4T6T8T10T12鞍区神经分布脊神经在体表的分布脊髓节段与椎骨关系脊髓节段椎骨节段C8C7T6T4T12T9L5T12SL1脊髓节段与椎骨相应位置关系软膜（血管膜）—两层光滑上皮细胞组成上覆盖纤维结缔组织蛛网膜—薄而透明，含胶质弹力纤维、网状纤维

和少量毛细血管，内外有扁平细胞覆盖硬膜—由两层扁平成纤维细胞组成，内含胶质纤

维和弹力纤维，致密坚韧血供少

（四）脊髓被膜

（五）椎管内间隙（腔）

蛛网膜下间隙硬膜下间隙硬膜外间隙/EXAMSF/public/index.jsp广东医科大学附属医院麻醉科二、蛛网膜下隙阻滞将局麻药注入蛛网膜下腔，阻断脊神经的传导，称为蛛网膜下腔神经阻滞；将吗啡注入蛛网膜下腔，产生长时间的镇痛作用，称之为鞘内注射广东医科大学附属医院麻醉科二、蛛网膜下隙阻滞--应用解剖蛛网膜下腔上起枕骨大孔，下至第2骶骨硬脊膜末端，其内充满脑脊液，是注入药物的重要传递物质

二、蛛网膜下隙阻滞

概述：脑脊液比重1.003-1.009局麻药液→重比重、等比重、轻比重液阻滞范围：↑T4→高位SA；↓T10→低位SA；

T5-T9→中位SA鞍麻：局限于会阴和臀部单侧SA：阻滞只限于或主要限于一侧下肢（一）脑脊液的生理

成人量约120-150ml,其中60-70ml存在于脑室,35-40ml在颅蛛网膜下隙,脊蛛网膜下隙内约25-35ml透明澄清,PH为7.4,比重1.003-1.009压力:平卧时<100mmH2O,侧位时70-170mmH2O,坐位时200-300mmH2O与病人情况有关（二）SA机制和对生理学的影响直接作用（作用机制）间接作用（全身影响）

1.直接的作用作用部位:脊神经根、脊髓脊神经根内无髓鞘的感觉神经纤维、交感神经纤维对局麻药更敏感，有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差局麻药进入脊髓有两个途径：透过软膜直接到达脊髓；沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部低浓度局麻药只能阻滞感觉神经纤维，高浓度局麻药才能阻滞运动神经纤维1.直接的作用阻滞顺序：自主神经纤维→感觉神经纤维→运动神经纤维、有髓鞘的本体感觉纤维消退顺序？？？1.直接的作用阻滞平面差别：一般交感比感觉高2-4神经节段，运动比感觉低1-4节段局麻药的临界浓度：procaine0.2mg/ml可阻滞血管舒缩纤维,0.3-0.5mg/ml阻滞感觉纤维,0.5-0.75mg/ml阻滞运动神经纤维2.间接作用（全身影响）对循环系统的影响对呼吸系统的影响对胃肠道的影响对生殖泌尿系统的影响

对循环系统的影响局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸、腰段交感神经血管收缩纤维血管扩张循环动力改变影响程度与交感神经纤维被阻滞的平面高低一致

对循环系统的影响

血压↓:阻滞平面、老年人、贫血、循环容量不足、营养不良、长期卧床、水和电解质失衡、低氧血症及二氧化碳蓄积或体位改变周围循环变化：小动脉扩张→皮下血流量↑→可见到皮肤温暖红润(血压正常时)对循环系统的影响

心率（HR）：中位和低位SA，静脉压力↓右心房压↓静脉心脏反射→心动过缓←高位SA，心加速神经麻痹↓、静脉心脏反射活跃性＞颈总A和主A的反射心输出量(CO)↓:HR↓、每搏输出量↓（体位）心脏功能↓：左心室后负荷↓、心排血量↓冠状动脉血流量：取决于MAP和心肌耗氧量

对呼吸系统的影响

运动NB→呼吸肌麻痹→补呼气量↓→呼吸代偿↓呼吸安静（脊麻的优点）通气量改变取决于阻滞平面辅助用药对呼吸影响腹压增高通气量减少低血压致肺血流量减少（无效通气↑）交感神经阻滞可诱发哮喘

对胃肠道影响

高位SA：胃的交感N被阻滞后胃蠕动↑，胃液分泌↑使幽门括约肌和奥狄括约肌松弛，胆汁返流入胃；肠交感N被阻滞后，肠曲收缩↑，呈节段性收缩及慢蠕动肠痉挛性疼痛，饱胃病人可能返流及逆蠕动恶心呕吐的原因：胃肠蠕动增强；胆汁返流入胃；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏等

对生殖泌尿系统影响

SA对肾的影响是间接的（与BP↓有关）肾脏血流自身调节？？？BP↓﹤80mmHg,肾血流量及肾小球滤过量均↓；BP↓﹤35mmHg时，肾小球滤过停止暂时的SA时副交感N被阻滞,膀胱平滑肌松弛,但括约肌不受影响→尿潴留BP80-160mmHg

上一节课主要内容回顾脊柱有4个生理弯曲，仰卧位时最高点是（），最低点是（）椎管外韧带从外往里分别为（）成年人脊髓起于（），止于（）脊麻对神经纤维的阻滞顺序、消退顺序（）脊麻时发生恶心呕吐的常见原因（）

1.适应证下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术分娩镇痛（三）SA的临床应用（重点）

2.禁忌证

中枢神经系统疾病全身性严重感染或穿刺部位有感染高血压病人合并冠心病休克病人慢性贫血脊柱外伤或有严重腰背痛病史者老年人，可选用低位SA腹内压明显增高者精神病、严重神经官能症及小儿等不合作病人

3.麻醉前准备和麻醉前用药

术前访视病人：禁忌症？穿刺点和体位？麻醉方式？药物的选择和配制？麻醉过程可能出现的问题及预防？麻醉前用药：安定类或巴比妥类？阿托品或东莨菪碱？阿片

类镇痛药？

4.常用局麻醉药

普鲁卡因（procaine）:成人用量100-150mg，最高剂量200mg，鞍区麻醉用50-100mg，小儿可按年龄和脊柱长度酌减。起效时间为2-4Min，持续时间为40-90Min一般常用5%Proc重比重液，配制方法为：P150mg溶解于脑脊液3ml中

4.常用局麻醉药

利多卡因（lidocaine）：起效时间3-5Min，持续时间为60-150min。常用浓度为2%-3%。一般用量为100mg，最高剂量为120mg。加用5%或10%Glu液0.5ml配成重比重液,易弥散、平面不易控制

4.常用局麻醉药

布比卡因（bupivacaine）：起效时间4-8Min，持续时间为130-230Min，原液浓度一般为0.5%-0.75%（最常用）常用剂量为8-12mg，最高剂量为20mg，用脑脊液配成重比重液？4.常用局麻醉药罗哌卡因（ropivacaine）：起效时间3-8Min，持续时间为80-210Min毒性小，安全性高可产生感觉与运动阻滞分离--无痛分娩

5.蛛网膜下隙穿刺术体位：常采用侧卧位，鞍麻取坐位穿刺部位和消毒范围5.蛛网膜下隙穿刺术直入法：穿刺针沿后正中线平行地面逐层进针至阻力消失侧入法：在选定的穿刺间隙靠近上一棘突旁开1.5cm处，穿刺针与皮肤成750

进针至阻力消失5.蛛网膜下隙穿刺术

6.阻滞平面的调节

阻滞平面：皮肤感觉消失的界限影响SA阻滞平面调节的因素很多（局麻药的剂量最主要）

影响麻醉平面重要因素：1.穿刺部位影响麻醉平面重要因素：2.病人体位和局麻药比重

3.注药速度

4.穿刺针斜口方向

5.病人情况（多因素相互作用）

7.麻醉中管理

血压下降和心率缓慢（扩容、升压药）呼吸抑制恶心、呕吐血压骤降,脑供血骤减,兴奋呕吐中枢；迷走N亢进、胃肠蠕动增加；手术操作牵拉全脊麻（四）SA的并发症（重点）

1.头痛:最常见，脑脊液外漏引起，发生率与穿刺针粗细明显相关，多见于脊麻后1-3天，持续4-7天，个别持续时间长

预防措施：头痛发生率1%→0.2%；注意无菌操作；采用细针穿刺；术前切忌暗示；术中及时纠正低血压；麻醉后仰卧位、足够睡眠

（四）SA的并发症1.头痛治疗：

轻微：卧床2-3天即自行消失

中度：平卧或头低位，每日输液2500-

4000ml，镇静药或小量镇痛药

严重：硬膜外充填血疗法（四）SA的并发症

2.尿潴留：S2-4阻滞，导致膀胱张力丧失膀胱过度充盈可引起血压高、心率快留置导尿管（四）SA的并发症

3.神经并发症：局麻药组织毒性、有害物质及穿

刺损伤（1）脑神经受累

发生率约0.25%，发生原因与脊麻后头痛的机

制相似，脑脊液减少降低了脑脊液对脑组织的

“衬垫作用”，直立或坐位时易发生（四）SA的并发症（2）假性脑脊膜炎也称无菌性或化学性脑脊膜炎，发生率为

1:2000，起病急，3-4天发病表现：头痛、颈项强直、复视、晕眩及呕吐治疗方法：与脊麻后头痛相似，加用抗菌素（四）SA的并发症

（3）粘连性蛛网膜炎增生性改变及纤维化，脊麻后数周或数月出现症状：疼痛、感觉异常感觉丧失运动功能：无力

完全性松弛性瘫痪可能原因：带入具有刺激性异物及化学品、高渗Glu、蛛网膜下隙出血（四）SA的并发症（4）马尾神经综合征原因与粘连性蛛网膜炎相似脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复；神

经系统检查可见骶尾神经受损；大便失禁、尿

道括约肌麻痹恢复缓慢

（四）SA的并发症（5）脊髓炎非细菌性感染，局麻药对含髓磷脂组织的影响表现：感觉丧失及松弛性麻痹症状可完全恢复，也可加重，甚至终生残疾尸检：脊髓及后根脱髓鞘、脊髓后柱上行性退

化改变、神经节细胞退化性变（五）连续蛛网膜下隙阻滞方法优点缺点广东医科大学附属医院麻醉科三、硬脊膜外阻滞（EA）

将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，这种麻醉方法称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞三、硬脊膜外阻滞（EA）（一）概述单次法和连续法EA分类

1.高位EAC5-T62.中位EAT6-T123.低位EAL1-L54.骶管阻滞（二）EA机制及生理影响局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散--“延迟”的脊麻为主要作用方式局麻药在硬膜外间隙的扩散

局麻药的容量和浓度

容量是决定硬膜外阻滞“量”；浓度决定硬膜

外阻滞的“质”，两者均不可缺局麻药的速度0.3-0.75ml/s体位

尚无统一意见，少用身高硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比局麻药在硬膜外间隙的扩散

年龄局麻药用量与年龄有关妊娠

1/3局麻药用量。

原因:足月子宫压迫下腔V、内分泌改变动脉硬化局麻药量比正常人少

原因：神经元↓、基质↓、局麻药扩散缓慢其他：脱水、休克及恶液质病人—减量硬膜外间隙的压力

呈现负压颈部、胸部明显骶管无负压影响因素：咳嗽、屏气、妊娠、体位影响局麻药在硬膜外间隙的扩散EA的影响--中枢神经系统

对中枢神经系统的直接影响注药后一过性脑脊液压↑短暂头晕局麻药过量或注入静脉丛惊厥局麻药累积超过中毒阈值精神症状对中枢神经系统的间接影响

阻滞后低血压引起EA的影响--心血管系统神经性因素：阻滞交感N

血管扩张心脏交感N麻痹HR↓、心脏射血↓药理性因素：局麻药抑制平滑肌、阻滞β-受体

心输出量↓；肾上腺素吸收的影响局部因素：脑脊液压升高血管张力、心输出量反射性↑EA的影响--呼吸系统

阻滞平面的影响平面愈高影响愈大局麻药种类、浓度的影响

在感觉阻滞平面相同时，利多卡因及丁哌卡因

对呼吸的影响最小；浓度愈高影响愈大老年、体弱、久病或过度肥胖病人其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作EA的影响--内脏对肝、肾功能无直接影响，与BP↓有关BP↓至60-70mmHg以下肝血流量↓26%肝硬化病人持续低血压肝功能恶化肝功能衰竭对肾功能正常者影响无临床意义EA的影响--肌肉张力硬膜外阻滞有一定的肌松作用反射性松弛—-传入神经纤维阻滞的结果局麻药吸收后选择性阻滞运动神经末梢

产生肌肉松弛（三）EA的临床应用（重点）

1.适应证:

适用于除头部以外的手术2.禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、菌血症、凝血功能障碍等3.麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视与其它麻醉方式一样了解病情和手术部位，决定穿刺部位局麻药浓度和剂量的选择评估循环系统代偿功能是否有麻醉禁忌症等3.麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前用药预防局麻药中毒---巴比妥类或苯二氮卓类药预防心率减慢---阿托品术前有剧烈疼痛---镇痛药术前紧张---镇静药

4.常有局部麻醉药利多卡因：作用快、潜伏期短、弥散能力强，常用1%-2%，作用时间1.5h,单次最大用量400mg,易耐受丁卡因：常用0.25%-0.33%，作用时间,3-4h,单次最大用量60mg布比卡因：常用0.5%-0.75%，作用时间4-7h,肌肉松弛需0.75%溶液左旋布比卡因：心脏毒性较小罗哌卡因：常用0.5%-0.75%

5.应用局麻药的注意事项

局麻药中加用肾上腺素浓度为１:２０万０.１ｍｌ，减慢吸收，高血压者应慎用局麻药浓度的选择容量--阻滞范围，浓度--阻滞深度、作用时间利多卡因，颈胸部手术１％-１.３％；腹部手术１.５％-２％；病人情况；婴幼儿＜１％5.应用局麻药的注意事项

注药方法

注射试验剂量：2%利多卡因３-5ｍl，目的排除误入蛛网膜下腔可能、了解对药物的耐受性注射追加剂量：５-１０分钟后，每隔５分钟注入３-５ｍｌ或一次注入预定量术中追加维持量，为首次总量的１/２-１/３

上一节课主要内容回顾影响SA阻滞平面最主要的因素是（）SA的并发症中最常见的是（）决定EA的阻滞范围的是（），决定EA的阻滞深度、作用时间的是（）如何注射试验剂量？目的？（）广东医科大学附属医院麻醉科6.ＥＡ穿刺术

1.体位：侧卧位、坐位或俯卧位

6.ＥＡ穿刺术

穿刺点的选择：取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙连续硬膜外阻滞穿刺点，可比单次法低1-2个棘突间隙广东医科大学附属医院麻醉科6.ＥＡ穿刺术常用体表解剖标志：Ｃ７：颈部最大突起的棘突Ｔ３：肩胛冈连线Ｔ７：肩胛角连线Ｌ４或Ｌ3-Ｌ4：两侧髂嵴最高点的连线广东医科大学附属医院麻醉科6.ＥＡ穿刺术2.定位：根据需要镇痛的体表范围选择穿刺点6.ＥＡ穿刺术

直入法：穿刺针沿后正中线平行地面逐层进针至阻力消失侧入法：在选定的穿刺间隙靠近上一棘突旁开1.5cm处，穿刺针与皮肤成750

进针至阻力消失6.ＥＡ穿刺术

6.ＥＡ穿刺术硬膜外间隙的确定：

阻力突然消失

负压现象

无脑脊液流出

7.ＣＥＡ置管方法

插管操作步骤：测出皮肤到硬膜外间隙的距离左手背贴于病人背部拔针时一手退针一手固定好导管调整好导管在硬膜外的长度（3-4cm）接注射器和固定7.ＣＥＡ置管方法

插管注意事项导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口导管遇阻力时，将导管与穿刺针一并拔出插管时若病人出现肢体异常或弹跳应重新穿刺导管内流出全血可反复冲洗或重新穿刺胶布固定注射器芯预防药液回流

8.ＥＡ平面与范围的调节

穿刺部位：最重要导管的位置和方向药物容量和注药速度

快速注药对扩大阻滞范围的作用有限体位临床少用病人的情况如婴幼儿、老年人、妊娠后期

9.ＥＡ失败

（1）阻滞范围达不到手术要求

(阻滞范围过窄或偏于一侧)穿刺点不当，内脏神经阻滞不全，出现牵拉痛硬膜外间隙粘连，局麻药扩散受阻9.ＥＡ失败（2）阻滞不全

(病人有痛感，肌肉不松弛)药物浓度和容量不足硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入9.ＥＡ失败（3）完全无效导管脱出或误入静脉导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药硬膜外穿刺失败

9.ＥＡ失败（4）硬膜外穿刺失败原因病人体位不当脊柱畸形过度肥胖，穿刺点定位困难穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉9.ＥＡ失败下列情况时应考虑放弃ＥＡ：多次穿破硬脊膜穿刺或置管时误伤血管、误伤脊髓或脊神经导管被割断而残留于硬膜外腔

10.ＥＡ术中病人的管理

血压下降多发生于胸段硬膜外阻滞多于注药后20分钟内出现可预扩容、必要时使用血管活性药物对于麻醉药物耐量小的病人适当减量10.ＥＡ术中病人的管理

呼吸抑制颈部及上胸部硬膜外阻滞，肋间肌和膈肌麻痹注意观察，做好对呼吸急救准备高位硬膜外阻滞应采用小剂量低溶度麻醉药10.ＥＡ术中病人的管理恶心呕吐硬膜外阻滞不能消除内脏牵拉引起的牵拉痛或牵拉反射常出现胸闷、烦躁、恶心、呕吐可加用辅助用药必要时改全麻

（四）ＥＡ的并发症（重点）

1.穿破硬膜原因：操作因素病人因素预防：思想重视；谨慎从事处理：改其他麻醉方法，如全麻、神经阻滞（四）ＥＡ的并发症

2.穿刺针或导管误入血管发生率0.2%-2.8%预防措施：导管从背正中入路置入，前端不要过于尖锐注局麻药前应轻轻抽吸，确保无血液注入试验剂量局麻药导管及注射器内如有血染,应警惕处理：反复冲洗、更换间隙、改麻醉方法

（四）ＥＡ的并发症3.空气栓塞注气２ｍｌ左右无明显症状若注射速度达２ｍｌ／ｋｇ．ｍｉｎ或进气量超１０ｍｌ有致死的可能处理：头低左侧卧位4.穿破胸膜:气胸或纵膈气肿（四）ＥＡ的并发症5.导管折断发生率0.057％－0.2％原因：导管遇阻拨管时导管质地不良或多次使用后易变硬变脆骨关节炎病人，椎板或脊椎韧带将导管夹住导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结处理：一般无需特殊治疗（四）ＥＡ的并发症6.全脊麻发生率0.24％表现：无痛觉、低血压、意识消失、呼吸停止处理原则：维持呼吸和循环功能预防措施：预防穿破硬膜注射试验量，不应超过３ｍｌ麻醉维持期,病人躁动易使导管移位（四）ＥＡ的并发症7.异常广泛阻滞并非全脊麻，阻滞范围虽广，但有节段性呈缓慢发生，多于注药后20-30分钟表现：胸闷、呼吸困难、说话无力、呼吸停止可能原因：硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞

（四）ＥＡ的并发症8.脊神经根或脊髓损伤神经根损伤：主要表现是根痛.如损伤胸脊神经根则呈“束带样痛”；四肢呈条形分布，可表现为感觉减退或消失。可伴发脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时疼痛或麻木加重预后：疼痛3天内最剧、2周缓解或消失、对症治疗（四）ＥＡ的并发症8.脊神经根或脊髓损伤脊髓损伤：可轻可重、完全松弛性截瘫脊髓损伤与神经根损伤的鉴别：神经根损伤有“触电”或痛感，脊髓损伤为剧痛，偶伴一过性意识障碍；神经根损伤以感觉障碍为主，很少运动障碍；神经根损伤后感觉缺失与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤不一致（四）ＥＡ的并发症8.脊神经根或脊髓损伤脊髓损伤：治疗：脱水、激素，早治疗可恢复，预防为主预防：穿刺过程有异感或疼痛应退针观察，忌注药或置管（四）ＥＡ的并发症9.硬膜外血肿0.0013%-0.006%原因：穿刺或置管损伤、凝血功能异常临床表现：背痛→肌无力、括约肌障碍→截瘫诊断：临床表现、体征