疼痛诊疗学课件：痛风

预习题1.高尿酸血症的患病率——、患高尿酸血症的患者有多少发展为痛风？2.RA、AS、痛风的患病率和男女比例特点—3.痛风急性关节炎特点？4.痛风好发于那一关节？为什么？5.纤维肌痛综合征的临床特征？痛风（gout）第十二章第五节

主要内容定义（掌握）和流行病学（熟悉）病因（熟悉）关节炎发病机理（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）治疗（熟悉）一、概述

◆痛：痛风◆风：关节炎特征（慢性发作可有踪）剧痛如风——来得快、去无踪

【定义】◆尿酸盐沉积症◆高尿酸血症:

长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸（uricacid）排泄减少所致血尿酸增高的一组代谢性疾病37℃时尿酸在血液中的饱和度男性/绝经后女性>416μmol/L,绝经前女性>357μmol/L 尿酸盐晶体（偏振光显微镜下）2~20μm，针状强负性双折光尿酸性肾石病痛风性肾病痛风石关节炎◆尿酸盐沉积症男性占95%中、老年人多见，现有年青化趋势。女性多于绝经后发病。【好发年龄】【患病率】◆育龄女性极少发病男明显高于女：0.34~2.84%类风湿关节炎

0.32~0.36%二、病因尿酸排泄减少：嘌呤代谢紊乱致尿酸生成增多：高尿酸血症约占90%约占10%三、痛风性关节炎发病机制高尿酸血症尿酸钠盐沉淀组织中成微晶体炎症因子、水解酶细胞坏死释出更多炎症因子白细胞吞噬晶体关节炎四、临床表现◆急性期：关节炎急性发作无症状痛风石、慢性关节炎、肾脏病变◆慢性期：◆间歇期：（一）急性关节炎关节炎发作特点②90％为单关节：好发第一跖趾关节①夜间发病③关节炎：红、肿、热、剧痛时间？部位？痛程度？

④症状达高峰时间短：约数小时⑤病程短:1~2周内症状缓解⑥多有诱因——使血尿酸↑、局部温度或pH值↓高嘌呤饮食、酗酒受寒、劳累、创伤关节炎累及不同关节的发生率第一跖趾关节70%跗跖关节10%踝关节8%指膝腕等关节12%

类风湿关节炎？骨关节炎？

第一跖趾关节炎好发原因●关节软骨、滑膜及其周围组织血管少●承受压力大易损伤局部温度较低血供差组织粘连血管减少使尿酸易析出●肢体末端散热快组织pH值低（二）痛风石（tophi）形成机制：尿酸盐沉积物被单核/巨噬/上皮细胞包裹，形成的慢性异物性肉芽肿◆破溃排出/挤出白色糊状物◆皮肤菲薄、表面附较多血管好发于：趾（指）间关节、腕关节、耳廓等黄白色赘生物（三）辅助检查1、血尿酸升高:男≥416μmol/L女≥357μmol/L，绝经后接近男性2、镜检：关节液或痛风石中有尿酸盐晶体黄白色而浊胶冻样物：灰白而浊膝关节腔积液（三）辅助检查1、血尿酸升高:（1mg/dl≈59.4μmol/L）男≥416μmol/L女≥357μmol/L，绝经后接近男性2、镜检：关节液或痛风石中有尿酸盐晶体男85岁患痛风30多年3、影像学检查—X线特征—关节间隙不受影响（除非晚期）—边缘突出—伴硬化的边缘—呈半圆形◆特征性骨侵蚀■

临床诊断：①典型的急性单关节炎②

高尿酸血症（急性发作，1/3患者正常）五、诊断③病史：单关节炎之后有一无症状间歇期、用秋水仙碱治疗有特效■

确定诊断：关节腔积液/结节内检查发现尿酸盐结晶■2014年痛风分类标准：≥8分可诊断标准分类得分临床表现受累关节踝关节／足中段１分第一跖趾关节２分症状特征数目１１分２２分３３分发病病程单次典型发作１分反复典型发作２分痛风石存在４分实验室指标血清尿酸6~8mg/dl2分8~10mg/dl3分≥10mg/dl4分影像学超声或双能CT存在4分X线示痛风侵袭表现存在4分症状特征（3个）■患者自述或医师观察发现受累关节表面皮肤发红■受累关节明显触痛或压痛■受累关节活动受限或行走困难■2014年痛风分类标准：≥8分可诊断标准分类得分临床表现受累关节踝关节／足中段１分第一跖趾关节２分症状特征数目１１分２２分３３分发病病程单次典型发作１分反复典型发作２分痛风石存在４分实验室指标血清尿酸6~8mg/dl2分8~10mg/dl3分≥10mg/dl4分影像学超声或双能CT存在4分X线示痛风侵袭表现存在4分关节炎：典型发作■24小时之内疼痛达峰值■14天之内疼痛缓解■2次发作间期疼痛完全缓解以上3点的中2点，且无论是否进行抗炎治疗■2014年痛风分类标准：≥8分可诊断标准分类得分临床表现受累关节踝关节／足中段１分第一跖趾关节２分症状特征数目１１分２２分３３分发病病程单次典型发作１分反复典型发作２分痛风石存在４分实验室指标血清尿酸6~8mg/dl2分8~10mg/dl3分≥10mg/dl4分影像学超声或双能CT存在4分X线示痛风侵袭表现存在4分痛风石的临床证据痛风石为皮下结节：①主要位于耳廓、关节、双肘鹰突滑囊、指腹、肌腱（如跟腱）②表面皮肤菲薄且覆有较多血管③破溃后可向外排出白粉笔屑样尿酸盐结晶■2014年痛风分类标准：≥8分可诊断标准分类得分临床表现受累关节踝关节／足中段１分第一跖趾关节２分症状特征数目１１分２２分３３分发病病程单次典型发作１分反复典型发作２分痛风石存在４分实验室指标血清尿酸6~8mg/dl2分8~10mg/dl3分≥10mg/dl4分影像学超声或双能CT存在4分X线示痛风侵袭表现存在4分血清尿酸在发作4周后（即发作间期）且还未行降尿酸治疗的情况下进行检测，有条件可重复检测。取检测的最高值进行评分。360~＜480μmol/L2分480~＜600μmol/L3分≥600μmol/L4分■2014年痛风分类标准：≥8分可诊断标准分类得分临床表现受累关节踝关节／足中段１分第一跖趾关节２分症状特征数目１１分２２分３３分发病病程单次典型发作１分反复典型发作２分痛风石存在４分实验室指标血清尿酸6~8mg/dl2分8~10mg/dl3分≥10mg/dl4分影像学超声或双能CT存在4分X线示痛风侵袭表现存在4分影像学超声：双边征双能CT：尿酸沉积X线示：痛风侵袭表现。手和或足至少1处骨侵蚀。超声：双边征/双轨征透明软骨表面有高回声不规则信号痛风患者正常人双能CT：尿酸沉积X线:痛风骨侵袭表现皮质破坏伴边缘硬化及突出■2014年痛风分类标准：≥8分可诊断标准分类得分临床表现受累关节踝关节／足中段１分第一跖趾关节２分症状特征数目１１分２２分３３分发病病程单次典型发作１分反复典型发作２分痛风石存在４分实验室指标血清尿酸6~8mg/dl2分8~10mg/dl3分≥10mg/dl4分影像学超声或双能CT存在4分X线示痛风侵袭表现存在4分六、鉴别诊断类风湿关节炎骨关节炎肾功能不全七、治疗1.急性发作治疗：◆非甾体抗炎药：依托考昔、双氯芬酸、吲哚美辛◆局部阻滞注糖皮质激素2.间歇期和慢性期治疗：◆降尿酸：饮食治疗和服降尿酸药低嘌呤饮食抑尿酸生成：别嘌醇、非布司他促尿酸排泄：苯溴马隆◆预防急性发作、痛风石形成和肾损害保暖、避免劳累/创伤注意：急性发作缓解后2周后小剂量开始，可合用碱性药物小结1.痛风是血中尿酸升高超过其饱和度，致尿酸盐沉积于组织后所产生的一系列临床症状。2.明显以男性多发3.关节炎以踝足关节受累为主，其中以第一跖趾关节多见。急性期以单关节受累为主，慢性期出现多关节炎及痛风石。4.临床诊断、确诊标准、2014年分类标准5.急性发作治疗：消炎止痛6.间歇期和慢性期治疗：降尿酸、预防急性发作思考题1、痛风性关节炎是下列那一种关节炎：①退变性关节炎、②免疫病性关节炎、③代谢性关节炎、④创伤性关节炎2、发病率男女之比为——3、关节炎急性发作特点？4、关节炎好发第一跖趾关节的原因？5、痛风的临床诊断依据是什么？第二节纤维肌痛综合征（FMS）(fibromyalgiasyndrome，)【定义】FMS是一种慢性中枢性疼痛,因中枢感觉处理过程异常所致的一种系统性多症状疾病。表现为：全身广泛性疼痛及明显躯体不适，常伴疲劳和睡眠障碍。一、概述中枢致敏→痛阈低■患病率约2%二、临床表现1、全身广泛性疼痛：身体两侧、正中。（躯体2/3以上）2、多处压痛1、枕骨下肌肉附着处2、斜方肌上缘中点3、第5至第7颈椎横突间隙的前面4、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘5、肱骨外上髁远端2cm处6、第二肋骨与软骨交界处、恰在交界处外侧上缘7、臀外上象限、臀肌前皱褶处8、大粗隆后方9、膝内侧脂肪垫关节褶皱线的近侧常见18个压痛点二、临床表现1、全身广泛性疼痛：身体两侧、正中。2、多处压痛3、睡眠障碍和疲劳:＞90%4、头痛、抑郁、焦虑：约50%5、其他：约30%有肠易激惹综合征三、诊断◆持续3个月以上的全身性疼痛（身体2/3以上部分）◆用拇指按压（按压力约为4kg）18个压痛点中至少有11个疼痛MPS与FMS的临床区别肌筋膜疼痛综合征纤维肌痛综合征性别无性别差异女多见疼痛分布局部全身压痛区域局部广泛扳机点有无僵硬感局部全身关节活动度伸展范围减少伸展范围增大疲劳不常见常见局部治疗效果扳机点注射效果显著痛点注射效果一般思考题1.RA、AS、痛风：病理、临床表现和诊断标准？2.FMS与M