医院护理培训课件：《急性心肌梗死病例讨论 》

急性心肌梗死

病例讨论简要病史汇报：

42床，患者李军，男性，77岁。因“胸痛6小时余”于2017.09.18.12：入院，无明显诱因下突发胸痛、胸闷，胸痛部位位于胸骨后，呈持续性，如压榨样，伴大汗，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，院外休息不能缓解，急送我院就诊，行心电图检查提示为急性心梗，急诊以“冠心病，急性心梗”收住院治疗。病程中，患者精神、食欲差，大便未解，小便正常，睡眠差。既往史：既往糖尿病、高血压，既往有口服二甲双胍，服药不规律，血糖控制不良，平日无吸烟，无饮酒，否认家族遗传病疾病史。（糖尿病及高血压患病时间多久，降压药物名称）体格检查:T:37.1℃，P:65次/分，R:18次/分，BP:161/70mmHg，神志清楚，精神疲倦，面色苍白，四肢末端发冷，呼吸平稳，心率65次/分，律齐。入院诊断：1.冠心病急性心肌梗死心功能Ⅰ级(Killip分级)2.高血压3.2型糖尿病。心电图检查2017.09.18我院门诊心电图示：“窦性心律、下壁ST段抬高”生化检查9.18肌钙蛋白定量(急诊)(cTnl(急诊))0.17ng/ml0-0.5肌酸激酶同工酶(CK-MB)23.9U/L<25 磷酸肌酸激酶(CK)177U/L<190 9.19肌钙蛋白(CTNI)10.4H0-1.7肌酸激酶同工酶(CK-MB)135HHu/L0-25乳酸脱氢酶(LDH)538HIU/L119-2299.21乳酸脱氢酶(LDH)489HIU/L119-229 肌酸激酶同工酶(CK-MB)24u/L0-25磷酸肌酸激酶(CK)306HIU/L25-196 肌钙蛋白(CTNI)3.7H0-1.7

血糖监测

1.一级护理，低盐低脂饮食,告病危，持续吸氧、心电、血压监测。2.予以抗血小板聚集，调脂，抗凝等治疗。3.查血，粪常规，尿沉渣，肝肾功能血脂心肌酶电解质，凝血功能，并作传染病筛查。入院后主要医嘱病人住院后的病情演变及治疗与护理：患者入院后告病危，吸氧心电监护应用，低盐低脂糖尿病饮食，绝对卧床休息，拜阿0.3g，波立维300mg负荷量口服，依诺肝素钠0.4ml(H)q12h,降糖，护胃，调脂等对症治疗，第二日改拜阿0.1g,波立维75mg口服，其他治疗维持不变。2017.9.22患者入院后血糖控制不良，请内分泌科会诊。2017.9.2309：02遵医嘱停病危改病重。2017.9.2413:30在导管室行冠脉造影术+支架，安返病房神清，精神可，右桡动脉穿刺处敷料清洁干燥，无渗血，指端末梢循环良好，遵医嘱予PCI术后护理常规，吸氧，心电监护应用，波立维150mg口服，指导患者右上肢抬高制动6h，嘱患者多饮水。主持人提出讨论问题1.该患者主要存在的护理问题及护理措施？（陈影）2.

PIC的术前、术后护理及并发症并发症？（王利娟）3.该患者的健康指导？（刘晓艳）AMI的概述定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。我国发病率呈上升趋势

1960s以前

—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI的病理生理AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了冠脉斑块破裂→血小板聚集、血栓形成↓冠状动脉急性闭塞↓

心肌坏死恶性心律失常（如Vf）￣↓↓泵衰竭（心衰和休克）￣↓心肌缺血、ReMI；↓心功能低下、心衰↓心律失常、猝死死亡动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心梗周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛高危患者心肌梗死病因发病机制心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时原因：餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强→血小板→血栓局部血流缓慢易于聚集形成上午冠脉张力高→冠状动脉机应激性又增强 痉挛大便时心脏→耗氧量

→缺氧加重负荷增加临床症状评估判断患者是否发生ＡＭＩ，主要依靠三个方面：临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况有关心电图特征性改变血清心肌酶学改变2023/9/816心肌梗死临床表现心肌梗死临床表现（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等主要由于坏死物质吸收引起。一般在疼痛发生后24へ48h出现发热38℃左右，很少>39℃，一般持续约1周如>39℃考虑合并感染

（3）胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛肠胀气呃逆原因坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足

心肌梗死临床表现

（4）心律失常见于75%ヘ95%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT——室颤先兆房室阻导阻滞较多见前壁心梗如出现房阻——说明梗死范围广，情况严重室上性心律失常少见心肌梗死临床表现

（5）低血压和休克疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。如疼痛缓解，而SBP<90mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量<20ml/h，神志迟钝，若出现晕厥则为休克表现。休克多在起病数小时至一周内发生，见于约20%的病人原因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足心肌梗死临床表现（6）心力衰竭主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生右心衰。病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现发生率32%~48%原因梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致心肌梗死ECG

特征性改变T波倒置面向心肌缺血区的导联上出现ST段弓背抬高面向心肌损伤区的导联上出现病理性Q波(宽而深）面向心肌坏死区的导联上出现

动态性演变抬高的ST段持续数日至两周左右，迅速或逐渐回到基线水平同时相应导联Q波的形成并加深、加宽，R波的降低或消失，呈现典型的QS波型T波倒置并加深，两肢对称，波谷尖锐，然后逐渐变浅和直立。心电图监测急性心肌梗塞的定位诊断：前间壁：V1～V3；局限前壁：V3-V5；前侧壁：V5-V7、Ⅰ、aVL；广泛前壁V1～V6；下壁：

Ⅱ、Ⅲ、aVF；高侧壁：

Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V5、V8正后壁：V7、V8、V9；

2023/9/8

23血清心肌酶显著增高肌酸磷酸激酶（CK）在6－8小时开始升高，24小时达最高峰。2－3日下降至正常，特异性较强。肌酸磷酸激酶异构酶（CK－MB）更具有特异性敏感性。乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后8－10小时开始上升，3－5天达最高峰，约持续8－14日方恢复正常。乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。肌钙蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小时上升，12

小时达高峰，7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断AMI诊的生化"金指标

"。2023/9/824AMI的血清心肌标志物及其检测时间

项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnTcTnIcTnT

出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间(h)4-88-128-128-12峰值时间(h)4-810-2410-242410-2424-48持续时间(d)0.5-15-105-143-42-4心肌梗死诊断根据的典型临床表现+特征性ECG改变+心肌酶谱3项中达到2项可以诊断对于老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应高度怀疑本病。心肌梗死治疗一旦确诊，应立即给与急救治疗治疗原则包括:1.保护和维持心功能2.挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；3.持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常4.尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通5.降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定，6。抗血小板药物、抗凝药物治疗7。抗心肌缺血治疗

心肌梗死治疗1、

监护和一般治疗静卧休息持续心电、血压监测吸氧建立IV通道做好溶栓或PTCA的准备工作肠溶阿司匹林300mg嚼服和氯比格雷300mg给予镇静、通便心肌梗死治疗2、镇痛

（1）首选吗啡，3-5mgIV缓慢，5-10’可重复，总量15mg。作用：强镇痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐和低血压(2)硝酸甘油,10-20g/minIV泵入，根据血压调整剂量。作用：抗心肌缺血止痛+降低左室舒张末压和改善心功能副作用：BP(3)-受体阻滞剂,应早用，倍他乐克、氨酰心安，P.o或IV作用：心肌耗氧，缩小MI面积、抗心律失常。副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。心肌梗死治疗3、再灌注治疗

溶栓（IV）冠脉介入治疗冠状动脉搭桥术能使急性闭塞的冠状动脉再通,恢复心肌再灌注挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；从而改善血液动力学，保护心功能，防止心室扩大预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后心肌梗死治疗4、药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素。5、心律失常的处理控制休克治疗心力衰竭6、其他促进心肌代谢药物的应用，恢复期的处理等

溶栓治疗

是通过静脉注入溶栓剂溶解相关冠状动脉内的新鲜血栓，是冠脉再通的治疗方法。再通率可达60%-80%。溶栓剂U.K(尿激酶）S.K（链激酶）r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）注射用重组人尿激酶原

溶栓适应症

AMI伴ECGST段上抬≥0.1mv,持续>30’,含NTG未恢复者；年龄<70岁；发病<12小时；起病6h内，越早越好，争分夺秒无溶栓禁忌症者。溶栓剂：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万单位左右，于30分钟内静脉滴注完。冠脉再通的判断胸痛2h内明显减轻或缓解；ECG抬高的ST段2h内回降＞50%；2h出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；酶峰提前（血清CK-MB前移到14小时内）。溶栓禁忌症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；（不包括经期）不能控制的高血压（160/110mmHg）；疑有主动脉夹层；半年内脑血管意外或脑血管病发作史；2w内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害。（尽管没提到年龄，一般认为大于70岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。）

心肌梗死（溶栓护理）

（1）迅速准确无误的执行医嘱，保证溶栓的疗效。（2）观察溶栓药物的并发症，最严重的副作用为出血，常见牙龈、口腔粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。（3）为了防止出血，在溶栓治疗后24小时内避免动静脉穿刺，并避免肌注药物。（4）观察溶栓药物的疗效。询问患者的胸痛减轻及其程度，严密观察心率、血压、呼吸等生命体征；观察神志变化，捕捉冠脉再通的征象。（5）溶栓后出现短暂的快速心律，不需处理，这是再灌注的指标之一。有时出现一过性低血压，严密观察。冠脉介入治疗

1、冠状动脉造影CAG

是指经皮穿刺外周动脉将冠脉造影管送至主动脉根部或左右冠脉口，推注造影剂，使冠脉显影，从而明确冠脉是否有病变，如有狭窄，则显示病变的部位，狭窄的程度，治疗的可行性与治疗的方法，使心血管诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。2、经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）

经皮穿刺外周动脉的方法送入冠脉球囊导管，扩张狭窄的冠脉的一种心血管治疗方法。3、冠状动脉内支架植入术

植入一个特制的有一定形状和可扩张性的金属支架，运用导管技术将其送至冠脉狭窄处，使冠脉持续扩张，血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，并可预防再狭窄，达到治疗目的。

目前将以PTCA为基础的可以解除冠脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠脉介入治疗（PCI)冠脉介入治疗PCI定义：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约90％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。PCI适应证1、稳定性心绞痛和单支简单病变

2、无症状或轻微症状心绞痛患者

3、不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

4、ST段抬高型心肌梗死

5、冠状动脉旁路移植术后的心绞痛PCI禁忌症1、出血性疾病（活动性消化溃疡、新近脑出血）及不能抗血小板制剂和抗凝治疗的病人。

2、病变本身或及其近端血管极度扭曲，支架难以到位。

3、直径＜2毫米的小血管病变。

4、病变处大量血栓。冠脉介入治疗介入途径：冠脉介入治疗介入途径：股动脉——髂外动脉——髂总动脉——腹主动脉——胸主动脉——主动脉弓——升主动脉——左、右冠状动脉开口桡动脉——肱动脉——腋动脉——无名动脉——升主动脉——左、右冠状动脉开口冠状动脉旁路搭桥术（CABG）外科手术治疗——冠脉搭桥手术CABG(冠脉旁路移植术）：大隐静脉最为旁路移植血管治疗冠心病对于3支或多支病变、左主干病变、心源休克以及同时有乳头肌断裂，室壁瘤等并发症者需手术治疗。讨论1：该患者主要存在的护理问题及护理措施？（陈影）

1活动无耐力与氧的供需失衡有关。2恐惧与胸痛、濒死感；身体上和心理上的异常感觉，环境和日常生活发生的改变

，担心疾病愈后有关。3便秘与活动减少，饮食中缺乏粗纤维，体位改变，缺乏隐蔽性，虚弱有关。4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停、出血。

1、活动无耐力：氧的供需失调有关。护理措施：（1）症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。（2）心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，协助病人生活护理，缓解期给予活动指导，制定个性化的活动方案。护理评价：患者活动耐力逐渐增加。2.、恐惧：与胸痛、濒死感、环境陌生和日常生活发生的改变

，担心疾病愈后有关。护理措施：家属陪伴，给予心理支持，向病人讲解疾病相关知识，建立病人信心。护理评价：患者恐惧情绪缓解，心情愉悦。3、便秘：与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。护理措施：评估病人排便情况，如次数、形状，指导患者调整饮食及时增加富含纤维素的食物或蔬菜，适当腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动，排便时应给与屏风遮挡，必要时遵医嘱给予缓泻剂、开塞露。护理评价：患者大便正常，并能说出预防便秘的方法。4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：（1）协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气垫床预防压疮发生。（2）保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。（3）定期观察皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。护理评价：患者住院期间皮肤完好，未发生压疮。5.潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停、出血。护理措施：密切观察患者生命