危重护理-心肌梗塞

心肌梗死心内一科李伟2心肌梗死定义心肌缺血性坏死：在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使得心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克3心肌梗死病理4心肌梗死临床表现先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状

疼痛全身症状:发热、心动过速胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭体征心脏体征:

心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复5心肌梗死心电图表现特征性改变有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV6急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图7心肌梗死心电图定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室8心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波心肌梗死ECG的演变及分期9心肌梗死辅助检查

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、MYO、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物10心肌梗死治疗监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭11心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)12溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高131.溶栓适应证

①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者142.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病153.常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完164冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）17心肌梗死护理诊断胸痛:与心肌缺血缺氧有关潜在并发症：心跳骤停潜在并发症：心律失常潜在并发症：心源性休克潜在并发症：心力衰竭自理缺陷:与活动受限、氧供需失调有关知识缺乏:与信息来源受限有关有便秘的危险:与卧床、活动少、进食少有关18经皮冠状动脉介入治疗（PCI）19经皮腔内冠状动脉成形术PTCA概念经皮穿刺周围动脉，将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大。20冠状动脉内支架植入术概念将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状，而其管壁呈网状带有间隙的支架（裸支架），植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流通畅。21冠状动脉内支架植入术药物洗脱支架又称药物涂层支架，是在金属支架表面涂上了不同的药膜，此种支架植入后，平滑肌细胞的增生被抑制，使再狭窄率进一步降低，但药物洗脱支架使血管内皮化过程延迟而造成支架内血栓发生率较裸支架为高。22左冠状动脉前降支近端95％狭窄球囊扩张+支架植入术后狭窄消失23术前护理常规术前准备术前指导术前服抗血小板药物避免在术侧上肢留置静脉针。24术后护理术后常规护理心电监护24小时即刻做12导心电图术后24小时后，嘱病人逐渐增加活动量，不要突然用力。经桡动脉穿刺者除急诊外，如无特殊病情变化，不强调严格卧床时间