肖波教授病例

中南大学湘雅医院

肖波病例讨论一般资料及主诉患者，男，62岁，已婚急起发热3天，伴烦躁不安1天

于2011年8月2日入院现病史患者3天前无明显诱因出现头晕、全身乏力,测体温37.5-37.7℃，未予特殊处理。次日体温上升至38.5-40.6℃，伴寒战。言语较前减少，反应较前迟钝,家属予以对症处理（具体不详），体温降至正常。现病史起病第三天，患者再次出现高热，伴躁动、呕吐,为胃内容物，非喷射状。为求进一步诊治，收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，无大小便失禁。既往史“高血压病”病史5年，血压控制欠佳“脑梗塞”病史1年否认“糖尿病”、“冠心病”病史否认“肝炎”、“结核”病史20天前右前臂外伤史，并行清创缝合术，术后患肢稍红肿，口服抗生素3天后好转个人史及家族史个人史：吸烟30年，平均10支/天饮酒30年，平均2两/天家族史：无类似病史（2011-08-02）本院门诊脑脊液检查：常规：颜色清亮，潘氏实验（+），细胞数100*10^6，白细胞数60*10^6，多个核细胞70%，单个核细胞30%

生化：蛋白：0.93g/L氯化物：124.9mmol/L葡萄糖3.08mmol/L辅助检查T39.5℃BP172/77mmHgP115次/分R22次/分发育正常，营养中等，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常。腹软，无压痛及反跳痛。体格检查专科情况：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，咽反射无法查。颈抵抗感，颏下4横指。四肢肌力无法查，腱反射（++)，掌颌反射（-），巴氏征（-），克氏征（+）。体格检查入院诊断意识障碍查因：1.颅内感染？病毒性脑炎？结核性脑膜炎？化脓性脑膜炎？2.静脉窦血栓形成？高血压病3级极高危组脑梗塞后遗症期入院检查（2011-08-03）血脂、血糖：未见异常电解质：未见明显异常凝血常规：未见明显异常血沉：46mm/hC反应蛋白40mg/ml血清结核抗体：阴性血常规：WBC

10.1*10^9 N%79.9%PLT87*10^9 HGB127g/l尿常规：蛋白质（1+）白细胞（+）住院经过入院（8月2日）后患者神志昏睡，体温波动在38-39.5℃，呼吸稍急促予以更昔洛韦抗病毒、头孢他啶抗感染、补液、护脑、降温、补液等对症支持治疗8月3日19:17，患者呼吸急促，呼吸频率达40-45次/分。神志转为昏迷，左侧瞳孔1.5mm,右侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝，肺部可闻及痰鸣音。急转入中心ICU治疗中心ICU诊断意识障碍查因：颅内感染？静脉窦血栓形成？呼吸衰竭肺部感染高血压病3级极高危组

中心ICU检查血常规中心ICU检查肝功能：总蛋白、白蛋白多次测量值偏低中心ICU检查中心ICU检查（2011-08-04）小便常规：潜血2+,蛋白质2+（2011-08-08）大便常规：正常（2011-08-09）G试验:阴性;GM试验:阴性（2011-08-17)痰培养：霉菌阴性（2011-08-18）痰液涂片：革兰阴性杆菌可见中心ICU检查脑脊液脑脊液结核抗体阴性，三大染色阴性中心ICU检查胸片示：(2011-08-04):双上肺陈旧性结核（2011-08-10):双肺野清晰，主动脉舒展，心膈影正常（2011-08-19）肺部+头部CT:1.脑内多发腔隙性脑梗2.双肺感染并双侧胸腔积液

中心ICU检查(2011-08-03)头颅MRI平扫增强+MRA：脑内多发腔隙性脑梗塞，颅脑MRA示各段未见异常（2011-08-10）头颅MRI平扫+增强：1.双侧丘脑病灶，原因待查2.脑内多发腔隙性梗塞3.右侧中耳乳突炎

中心ICU检查2011-08-03头颅MRI:脑内多发腔隙性脑梗塞中心ICU检查1.双侧丘脑病灶，原因待查2.脑内多发腔隙性梗塞2011-08-10头颅MRI中心ICU治疗入中心ICU后，患者神志昏迷，前10天偶有低热，密切观察生命体征，放置鼻咽通气道，充分吸痰，保持呼吸道通畅。予以头孢曲松和利奈唑胺抗感染、阿昔洛韦抗病毒；化痰、护胃、护脑、增强免疫力、补液、高压氧等治疗

中心ICU治疗患者于8月15日17:00时行高压氧治疗过程中，呛咳后出现误吸，紧急予以气管插管并急送病房予以呼吸机辅助呼吸。18:37行支气管镜检查及肺泡灌洗术。予以亚低温、脱水、防抽搐等脑复苏治疗，加强抗感染、保持呼吸道通畅。病情逐渐转平稳。8月17日患者神志逐渐恢复。于8月24日转回我科转入时情况患者神志清楚，躁动不安，无发热。自主呼吸，呼吸稍急促。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm,颈抗4横指。四肢肌张力高。

转入后检查血常规

（2011-08-26）：WBC

11.3*10^9 N%75.9%PLT219*10^9 HGB96g/l（2011-09-19）：WBC5.7*10^9 N%67.9%PLT179*10^9 HGB86g/l肝肾功能（2011-08-26）：总蛋白、白蛋白稍低余无明显异常转入后检查电解质（2011-08-26）：正常脑脊液（2011-08-25）：压力：60mmH2O微量蛋白1.35g/L细胞数58*10^6白细胞数26*10^6多个核细胞10%单个核细胞90%糖3.55mmol/L氯化物131mmol/L转入后治疗予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、阿昔洛韦抗病毒，以及调节肠道菌群、镇静、护脑、调整血压、改善循环、维持水电解质平衡、化痰及康复训练后，患者病情明显好转，可和家人交流及自行下地活动。