疑难病例讨论2型糖尿病并糖尿病肾病IV期并视网膜病变

疑难病例讨论姓名：

性别：男

年龄：33岁

床号：007

住院号：1269457入院时间：2018-12-21入院诊断：

2型糖尿病并糖尿病肾病IV期并视网膜病变、高血压病3级（极高危）目前诊断：

2型糖尿病并糖尿病肾病IV期并视网膜病变、高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全4期、心力衰竭心功能不全III级心包积液、双侧胸腔积液、低蛋白血症、中度贫血一般情况

主诉主诉反复口干多饮多尿6年，频发低血糖2天现病史6年前出现口干多饮多尿症状，每日饮水量5-8L仍口干，小便增多，尿中泡沫多，饭量及体重无明显变化，未重视、未就诊。半年前因视物模糊就诊：随机血糖为15mmol/l，糖化血红蛋白11.7%，眼部超声：双眼内异常回声，玻璃体混浊伴后脱离、机化可能，视盘及后极网膜水肿或机化，确诊为糖尿病并视网膜病变，予格华止+门冬胰岛素治疗。现病史1月前因“中上腹不适1周伴恶心呕吐3天”就诊嘉定中心医院，查C肽：空腹3.95ng/ml，餐后2h3.31ng/ml，尿蛋白/肌酐412.5mg/mmol，住院期间出现双下肢重度水肿，诊断为：2型糖尿病性酮症、2型糖尿病并肾病IV期并视网膜病变，予对症处理好转出院（12.20出院）。2天前频发低血糖，具体血糖未测，并伴有咳嗽，少痰，无发热，门诊以“2型糖尿病”收住入院。现病史患者发病以来有泡沫尿6年，视物模糊半年，目前双眼视力下降，仅有光感；偶有双脚麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行，行走约10分钟或爬约5层楼后有胸闷气促，无明显胸痛，目前能平卧入睡。发病以来酮症1次，无酸中毒。近2天低血糖发作频繁。患者起病以来，精神尚可，胃纳可，大便如常，小便量多

（具体不详），体重未见明显下降。否认高血压史，1月前住院时血压最高230/110mmHg，入院血压130/80mmHg。余无殊。有吸烟史，吸烟年限不详，偶尔抽烟，量不多。否认饮酒史。已婚，育有2子，6岁，体健。父母、爷爷均诊断为2型糖尿病，否认家族中冠心病史、高血压病史。否认其他家族遗传性疾病史。入院查体T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/80mmHg体检：BP130/80mmHg，体重指数27.78kg/m2。神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养良好，体型偏胖，对答切题，自主体位，安静面容，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，贫血貌，皮肤不干燥，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无巩膜黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无声音嘶哑。颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第6肋间左锁骨中线外0.5cm，无抬举感。心前区无震颤、无心包摩擦感。心率100次/分，律齐，可及奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意。无移动性浊音。肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，双下肢重度水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。无胫前斑。针刺觉：左侧正常，右侧正常；音叉震动觉：左侧正常，右侧正常；触痛觉：左侧正常，右侧正常；温度觉：左侧减退，右侧正常；膝反射：左侧未引出，右侧未引出；踝反射：左侧未引出，右侧未引出；双下肢重度水肿，足背动脉搏动：双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。本科检查【三大常规】：（-）。【肝肾功能电解质】：（-）。【甲状腺功能】：（-）。【血脂】（-）。【心肌酶谱】（-）。【心梗一套】（-）；【proBNP】186.30ng/L。【血沉】：（-）；【各种自身抗体】：（-）；【血气分析】：PH7.40，PO271.1mmHg↓，PCO240.6mmHg，BE-B0.1mmol/L，SaO294.0%↓；【性腺相关】：（-）。【甲状旁腺激素】：甲状旁腺激素73.80ng/L↑。实验室检查实验室检查血-尿电解质（同步）血钾血钠血氯血钙血磷尿钾尿钠尿氯尿钙尿磷2017-06-223.81451052.341.11591771535.0731.26血尿同步电解质辅助检查：实验室检查

过夜1mg地塞米松抑制试验

8am4pm0am抑制后F(ug/dl)10.825.681.862.06ACTH(ng/l)8.486.435.325.09

24小时尿皮质醇：121.05ug实验室检查门诊卧位立位（用药后）血醛固酮（ng/dL）10.706.8510.80血肾素（uIU/mL）101.8027.70292.70血管紧张素II（pg/ml

）39.63

立卧位速尿激发试验立卧位速尿激发试验实验室检查

时间 指标血糖（mmol/L）C肽（ng/mL）胰岛素（uU/mL）0分钟5.503.0716.2230分钟8.925.4350.9560分钟10.378.0478.81120分钟9.659.778.33180分钟5.316.6229.3糖化血清白蛋白15.2%，糖化血红蛋白7.30%↑糖化血清白蛋白14.4%，糖化血红蛋白6.30%辅助检查2016-11-19门诊腹部增强CT：辅助检查2017-04-26我院门诊腹部增强CT：辅助检查辅助检查

辅助检查2017-06-22心电图报告：窦性心动过缓室性早搏(插入型)Ⅰ、aVL异常Q波V1R/S>1电轴右偏。2017-06-23腹部超声：1.脂肪肝2.胆胰脾双肾未见明显异常。2017-06-23甲状腺彩超：双侧甲状腺结节。2017-06-23颈动静脉彩超（-）2017-06-23肌电图：（-）。2017-06-25【实时动态血糖监测】共测血糖870个，平均血糖6.5mmol/L，血糖标准差1.5mmol/L，最高值、最低值分别为12.6mmol/L、2.2mmol/L，早餐前1h平均血糖为6.5mmol/L。平均24小时血糖≥7.0mmol/L、≥7.8mmol/L、≥10mmol/L及≥11.1mmol/L的时间分别为27小时25分（38%），11小时05分（15%）、0小时40分（1%）及0小时10分（0%）；血糖≤3.9mmol/L及≤2.8mmol/L的时间分别为5小时10分（7%）、0小时50分（1%）。辅助检查2017-06-23双下肢血管超声：1.两下肢动脉轻度硬化2.两下肢深静脉未见栓塞表现。2017-06-2424H动态心电报告：1.窦性心动过缓2.房性早搏3.室性早搏（频发，双源性，时呈成对，二，三联律，插入型）4.ST段下移（持续性改变：第一，二，三通道导联，呈水平型）5.未见传导异常。2017-06-24动态血压:1.24小时平均血压：101/53mmHg，2.白天平均血压：100/53mmHg，3.夜间平均血压：103/53mmHg，4.清晨血压：114/63mmHg，5.夜间血压下降率：-3.8/1.4%。2017-06-27垂体MRI：（-）2017-06-26鼻咽镜报告：鼻中隔左偏，右下甲肥大。双侧中道清。鼻咽顶部淋巴组织增生，双侧咽隐窝对称。2017-06-27