疑难病例讨论2型糖尿病垂体前叶功能减退

疑难病例讨论姓名：性别：女年龄：23岁住院号：687701入院时间：2013-5-28

床号：9入院诊断：

2型糖尿病主诉口干、多饮、多尿５年现病史：患者于５年前出现口干、多饮、多尿现象，每日饮水量在2L左右，未重视及治疗。2010年3月出现咳嗽、咳痰及发热于当地就诊，诊断为肺炎予抗感染对症治疗后好转，因口干、多饮明显查空腹血糖19.2mmol/L，未予治疗。后于瑞金医院门诊查空腹血糖17.6mmol/L，尿酮体3+予收住院治疗，查GAD-Ab、IA2-Ab为阴性，诊断为“2型糖尿病”，予来得时、诺和锐联合强化治疗，血糖控制好后出院。近3年来多次调整降糖方案，目前方案为诺和龙2mgtid+格华止500mgtid+来得时10u10pm，近1年来出现腹胀，配合中药治疗，血糖波动于餐前7mmol/L左右，餐后8-9mmol/L，停用中药血糖控制可。现为进一步控制血糖及检查并发症收入院。入院随机血糖16.9mmol/L，血酮0.1mmol/L。患者发病以来无视物模糊，无泡沫尿，无胸闷，无心悸，无四肢麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行。患者目前精神可，胃纳略差,有腹胀。既往史既往史：既往否认高血压史，有糖尿病家族史。月经史：14岁初潮，周期30-32天，每次5-7天，末次月经2013.5.31。有痛经，经期规则，经量中等。家族史：家族中有糖尿病家族史，与患者关系：父亲。家族中无冠心病史，家族中无高血压史。无其他遗传性疾病家族史。体检T37℃

P78次/分R18次/分BP118/78mmHg神志清晰，呼吸平稳，步入病区，发育正常，营养良好，自主体位。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，巩膜无黄染，无口唇发绀，扁桃体无扁桃体肿大程度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称、无畸形，呼吸动度未见异常，未及语颤，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，胸前区未见异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.6cm,心率69次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无肌卫，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及。肝区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音。四肢活动自如

，脊柱正常，生理反射正常，病理反射未引出，双下肢无浮肿，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ级。专科体检：身高:167cm，体重:65kg，BMI:23.31kg/m2，腰围：79cm，臀围：98cm。无胫前斑。针刺觉：左侧正常，右侧正常；音叉震动觉：左侧正常，右侧正常；触痛温度：左侧正常，右侧正常；膝反射：左侧存在，右侧存在；踝反射：左侧存在，右侧存在；足背动脉搏动：双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。实验室检查：5.28血常规：正常。5.29血常规：白细胞10.2*10^9/L

，红细胞6.89X10^12/L，血红蛋白148g/L，血小板251X10^9/L，中性细胞百分比67.8%。5.29尿常规：颜色黄色，浊度特别浑浊，白细胞

65/ul↑，白细胞团11/ul↑，红细胞0/ul，白细胞酯酶+++，亚硝酸盐++

，酮体-，隐血+-，PH7.50↑，蛋白质+-，葡萄糖+++

。5.29肝肾功能电解质血脂：未见明显异常。实验室检查：5.29甲功：游离T34.13pmol/L，游离T412.61pmol/L，促甲状腺激素0.56mIU/l，甲状腺球蛋白8.92ng/mL，抗甲状腺球蛋白抗体18.57KIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体10.55KIU/L。5.29生化：降钙素<2.00ng/L，总25-羟基维生素D4.71ng/mL↓，骨钙素N端中分子(N-MID)10.08ng/mL，甲状旁腺激素43.56pg/ml。5.29

血糖7.55mmol/L↑，餐后血糖30分钟15.42mmol/L，餐后血糖120分钟18.56mmol/L↑。糖化血红蛋白8.60%↑,糖化白蛋白20.10%↑激素：雌二醇88.57，卵泡刺激素2.28↓，黄体生成素0.12↓，泌乳素PRL448.53，孕酮1.24，睾酮1.13，硫酸脱氢表雄酮157.50。雄烯二酮1.54。实验室检查：C-肽及胰岛素释放实验

C-肽（ng/mL）

胰岛素(uU/ml)

0分钟1.3213.6230分钟

2.5338.27120分钟4.1156.72ACTH及皮质醇促肾上腺皮质激素（ng/L）

皮质醇（ug/dl）

5.298am2.49↓

9.615.304pm7.0716.55.310am<1.002.345.318am<1.00

8.87特殊检查：5.28胸片：左下肺野小结节，炎症肉芽肿可能大。眼底镜：双眼后极部未见明显糖尿病性视网膜病变。5.29心电图报告检查报告：正常心电图。甲状腺超声：甲状腺未见明显异常。血管超声：双侧颈动脉未见明显异常，颈静脉未见明显异常。泌尿系超声：双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，膀胱未见明显异常。膀胱无尿。肌电图：NCV正常，F-反应相应率尚可H-反射延长，建议随访。5.30肾上腺超声：双侧肾上腺区域未见明显占位。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。胃镜：浅表性胃窦炎。胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常。5.31垂体MRI：。外院检查激素2010.3.8

2011.1.13

2011.6.16

2012.11.7

LHmIU/ml

18.6910.86.815.83FSHmIU/L

6.534.024.055.36PRLng/mL25.622.0221.2427.12E2pg/ml

102764241Png/mL

0.965.090.160.16Tng/mL

0.860.80.710.43FTpg/ml

2.972.672.712.12SHBGnmol/L

26.512.617.817.4DHEA-Sug/dl163.7211.2167176.6外院检查2010.3.8

2011.1.13

2011.6.16

2012.11.7

17-OHPng/ml———0.65ADng/ml

2.73——1.6头颅MR平扫未见明显异常，附见：垂体前叶较饱满；增值体肥大—未见明显异常，垂体形态饱满未见明显异