疑难病例讨论血三系下降黄疸发热待查

疑难病例讨论姓名：

性别：男

年龄：84岁

床号：36床

住院号：2046528入院时间：2015-03-03入院诊断：血三系下降黄疸发热待查

一般情况间断发热1月余，黄疸3天。

主诉现病史2015-01-29拔牙2015-02-04出现左侧颈部淋巴结肿大，遂就诊于社区医院，查血常规示血小板降低，颈部超声示双侧颈部及锁骨上淋巴结肿大，性质待查，左侧腮腺内多发占位，考虑为肿大淋巴结。未予特殊处理。2015-02-09出现间断发热，最高低温39.7℃，发热前有寒战，汗出热退，遂当日至我院就诊，查血常规示：WBC4.2*10^9，RBC4.09*10^9↓，Hb129g/l↓，PLT25*10^9↓，N55.6%，超声示：胃肠道明显胀气，肝脾部分显示，脾肿大，胆囊增大，次日于左颌下淋巴结穿刺：涂片内见淋巴组织增生。此后多次就诊于我院急诊，予抗感染（头孢呋辛）等对症处理，体温波动于35.4-38℃。期间患者服用过退烧药（具体不详）及少许中成药（丹参酮），症状未见明显好转，曾有一过性皮疹。现病史2015-02-27查血常规示三系减低（Wbc2.5*10^9↓，RBC2.76*10^9↓，Hb85g/l↓，PLT36*10^9↓，N51.9%。），再次行颈部淋巴结超声：双侧颈部及涎腺内见多个淋巴结肿大，左侧为主。2015-02-28于我院行骨髓穿刺涂片：1.骨髓有核细胞增生活跃，未见明显病态造血；2.巨核细胞增生略减低。病理：1.骨质较多，少量骨髓组织；2.骨髓造血组织增生活跃，未见明显异常定位；3.建议多部位穿刺。入院前3天出现全身黄疸。遂于2015-03-03入院。既往史

传染病史：否认肝炎、结核、疟疾传染病史。预防接种史：按社会预防接种。手术外伤史：有。50年前行阑尾炎手术。

胃溃疡病史50年，曾有胃出血。有输血史。有慢支15年。

半年前体检：腹部超声未见明显异常。药物过敏史：否认青霉素、磺胺类药物过敏史。个人史、婚育史、家族史个人史：原籍上海市。从事。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认肝炎、结核、疟疾传染病史。有吸烟史70年。有饮酒史70年。婚育史：已婚。配偶健康状况良好。已育。有1子2女，健康状况良好。家族史：否认类似疾病史。入院查体体温：36.8

°C 脉搏：72次/分呼吸：16次/分 血压：105/60mmHg查体：神志清晰，气平。皮肤粘膜：有黄染，全身无瘀点瘀斑，有贫血貌。左侧淋巴结肿大。无鹅口疮，扁桃体无肿大

。无胸骨压痛。两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，未触及肝

，未触及脾

。无移动性浊音，无下肢浮肿，无椎体压痛，NS(-)。实验室检查（血常规）日期WBCRBCHBHCT%PLTN%CRP2015-02-094.24.09↓129↓38.82555.62015-02-272.52.76↓85↓3651.981.85↑2015-03-032.32.35↓72↓6070.72015-03-043.42.27↓68↓4882.7↑2015-03-054.52.41↓74↓6683.9↑2015-03-064.42.57↓77↓10879.7↑96.17↑2015-03-075.32.47↓74↓9584.2↑81.74↑2015-03-095.82.08↓63↓9475.2↑2015-03-104.62.39↓73↓21.5↓10884.1↑2015-03-123.12.38↓74↓23.1↓8274.22015-03-144.22.68↓83↓26.1↓10082.2↑2015-03-154.32.58↓80↓25.1↓7782.9↑2015-03-184.22.92↓90↓28.7↓8879.3↑RBC平均容量、

RBC平均血红量

、

RBC血红浓度

均正常（2-27）贫血三项：叶酸6.89↑

，铁蛋白1272.3↑

，维生素12507实验室检查(肝肾功能、电解质)日期总蛋白白蛋白ALTASTΓ-GT碱性磷酸酶LDH总胆红素直胆尿素肌酐2015-02-2756↓33↓3248↑21149.3↑6.5↑2015-03-0555↓23↓4433171289↑244↑18.1↑162↑2015-03-0655↓24↓4039160283↑270↑17.6↑164↑261↑212.5↑2015-03-0754↓24↓3938151284↑637↑280↑216.5↑15.2↑140↑2015-03-0951↓23↓2928133223↑473289↑11.3↑1062015-03-1051↓22↓2024128191↑454327↑11.2↑9655↓24↓3025123188↑475330↑9.8↑912015-03-1254↓25↓1826101164↑449339↑7.4↑772015-03-1455↓24↓2929104186↑481349↑6.9↑732015-03-1557↓26↓242497166↑446323↑6.9↑722015-03-1862↓28↓232470171↑497334↑5.163电解质：均正常24小时尿蛋白定量：0.51g/24h实验室检查血氨：多次查均正常DIC：PT、APTT均正常，D二聚体2.11-5.32血找疟原虫：（-）降钙素原0.708ng/ml↑

ProBNP5072↑（2015-2-27）肿瘤标志物：AFP3.22ug/L，CEA2.20ug/L，NSE9.90ug/L，CA19911.23KU/L，CA12537.64KU/L↑，PSA5.181ug/L↑，CA7242.07KU/L，CA2420.50IU/ml（2015-3-07）血气：PH7.51，PO2141mmHg，PCO226mmHg，BE-2.3，SpO299%实验室检查（免疫学及感染指标）（2015-03-04）血培养（-）真菌G（-）

（2015-03-04）血清IgM2.36g/L↑

κ轻链、λ清链、κ/λ比值正常（2015-03-09）乙肝：HBsAb(+)366.67（0-10）HBcAb(+)

抗戊肝抗体IgG+，甲、丙、丁肝（-）（2015-03-11）ANCA、ANA谱、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗核抗体抗肾小球基底膜抗体（-）

（2015-03-11）呼吸道病毒全套（-）

（2015-03-12）抗CCP、葡萄糖6磷酸异构酶（-）（2015-03-12）抗EB病毒IgG（+）

特殊检查(2015-03-07)ECG：窦性心律，ST段水平压低(V5～V6)，V1R/S>1

(2015-03-10)ECG：正常

(2015-03-07)头颅CT平扫：1.检查时头动，图像有伪影2.两侧基底节区、侧脑室旁及脑干腔隙灶、缺血灶3.右侧颞枕叶脑萎缩，软化灶4.老年脑。

(2015-03-12)心超：1.左心房扩大2.二尖瓣反流（轻度）3.三尖瓣反流（轻度-中度）4.主动脉瓣老年性钙化伴反流（轻微-轻度）5.肺动脉压正常高值6.未见节段性室壁运动异常

6.EF65%(2015-03-13)腹部超声：1.肝硬化，脾肿大2.肝周少量积液（2015-03-04）胸部CT平扫：1.双下肺坠积改变伴少许炎症2.两肺散在索条。

3.两侧胸膜增厚粘连4.左心腔增大5.附见脾大。

特殊检查：诊疗经过入院后完善相关检查，予抗感染（赛之迅）、升血小板（巨和粒）、生白细胞（鲨肝醇、利血生）、纠正贫血（速力菲、维生素B12、输悬红）、护肝（阿拓莫兰、鑫贝科）、减少血氨生成、加速血氨代谢（谷氨酸钾、谷氨酸钠、雅博司）、降胆红素（思美泰）、抗炎（甲强龙80mg冲击治疗3天）以及白蛋白、血浆等对症支持治疗入院后第一天患者仍有发热，后未再发热，黄疸未见明显好转，神志间断性不清，血胆红素指标未见明显下降。全院第一次大会诊（2015-03-10）消化科、感染科、血液科：建议完善相关检查，予保肝、退黄等对症支持治疗，条件允许可完善肝穿刺检查明确诊断，以指导下一步诊疗。（2015-03-13）超声引导下肝组织自动枪穿刺活检术

，组织送我院病理实验室及上海医学院电镜室（2015-03-16）肝穿刺病理：肝细胞重度淤胆伴再生性改变，小叶内肝细胞点状坏死，汇管区淋巴细胞浸润。

特殊检查：全院第二次大会诊（2015-03-18）消化科、感染科、血液科：诊断意见：考虑胆汁淤积性肝炎可能，治疗意见：予加5%GS500ml+天晴甘美2支静滴护肝