执业医师外科复习指导

第七单元外科病人的营养代谢第一节外科病人的营养要求外科病人对营养物质的需求，与身体状况、病情及手术类型等有关。当外源性营养物质不能满足需要时，人体将动用自身组织作为营养来源，消耗体内脂肪和蛋白质，呈氮负平衡。外科营养就是通过对病人的营养支持来调理代谢，维持内环境稳定，增强自身调节代偿能力，提高对手术和感染的耐受力及康复能力。人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJ/g(4kcal/g)，脂肪37.654kJ/g(9kcal/g)。一、人体基本的能量储备与需要正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)，每公斤体重需104.6kJ(25kcal)。人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。糖原的含量有限，仅能提供3795.6kJ(900kcal)能量，占每日正常需求量的一半。蛋白质是以多种器官、组织组成成分的形式存在的，并没有单独作为能量的蛋白质。肝糖原耗尽后有蛋白质供能。脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg。例题：男性，74岁，体重60Kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查体，左上腹轻压痛，无肌紧张首选的治疗措施是(答案：A)急症手术肠外营养要素饮食普通饮食输血该病人热量每天基本要求量是(答案：C)800kcal1200kcal1500kcal2000kcal2500kcal协和习题.正常人每日需能量为A5000kJB6325kJC7535kJD8000kJE9735Kj答案；C每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。人体每日的基础能耗（BEE）计算公式（1） 男性BEE（kcal）=66.5+13.7xW+5.0xH—6.8xA（2） 女性BEE（kcal）=655.1+9.56xW+1.85xH—4.68xAW为体重（kg）,H为身高（cm），A为年龄（岁），BEE以kcal为计算单位，1kcal=4.184kJ还可用代谢仪测出病人实际的静息消耗值（REE），REE值比公式测出的BEE值低10%左右。【ZL】.不是病人营养状况依据的指标为（2000）血清转铁蛋白血红蛋白血浆白蛋白血小板计数周围血液淋巴细胞计数答案：D（2000、解析：营养状态的评定：1、人体测量：体重、上臂周径；2、三甲基组氨酸测定;3、内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；4、淋巴细胞技术:周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5、氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。二、创伤与感染的代谢变化与营养需求机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。［真题］.机体对创伤或感染代谢反应不同于禁食代谢反应的主要特点是机体能量消耗减少处理葡萄糖的能力降低体内蛋白质分解减慢尿氮减少脂肪动用减慢答案：B［真题］.机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下，能量代谢的变化中，错误的是机体出现高代谢和分解代谢脂肪动员加速蛋白质分解加速处理葡萄糖能力增强机体处于负氮平衡答案：D第二节外科病人的营养补充一般不需要，仅适用于严重营养不良或重症创伤、感染和术后并发症。途径胃肠内：口服、鼻饲胃肠外：静脉一、肠外营养适应证(严重外科疾病或消化道疾病)不能正常进食，如高位肠痿、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。严重烧伤和严重感染。胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。［真题］.下列各项关于全胃肠外营养的指征中，不包括(2002)E短肠综合征大面积烧伤急性坏死性胰腺炎溃疡性结肠炎急性期肢体外伤性失血答案：E(2002)【ZL】.下列关于胃肠外补充营养的适应证中不包括(2002)D高位小肠痿恶性肿瘤化疗期呕吐大面积烧伤贫血坏死性胰腺炎肠外营养的方法1.2周以内，经周围静脉补给：3%〜5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%〜20%脂肪乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液(20%〜35%葡萄糖)应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。［真题］.长期肠外营养支持者，应选择的穿刺血管是A颈内静脉大隐静脉颈外静脉足背静脉头静脉答案：A［真题］.长期全胃肠外营养治疗一般采用的置管途径是D股静脉大隐静脉贵要静脉锁骨下静脉小隐静脉答案：D【ZL】.常用的静脉营养液不包括 (2006)A低分子右旋糖酐脂肪乳剂C.复方氨基酸溶液无机盐溶液维生素溶液协和习题.长期采用全胃肠外营养，理想静脉为A颈内或锁骨下静脉B颈外静脉C头静脉D大隐静脉E上肢静脉答案；A(1)每日营养液要求供氮0.14〜0.16g/kg体重热量96〜134kJ/kg(24〜32kcal/kg)氮(g)和热量之比为1：628〜837kJ(1：150〜200kcal)适量电解质、维生素和微量元素钾氮比为5mmol：1g磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5〜8mmol［真题］.全胃肠外营养治疗时，补充氮(g)和热量(kcal)的比例一般为TOC\o"1-5"\h\z1：101：501：1001：1501：300答案：D［真题］.应用全胃肠外营养时，氮和热量之比应为1：(50〜80)kcal1：(100〜120)kcal1：(150〜200)kcal1：(210〜240)kcal1：250kcal以上答案：C(2)营养液输入氨基酸和葡萄糖应同时滴注，保证氨基酸不致作为热量被浪费。使用葡萄糖和脂肪乳剂两种能源可避免单用葡萄糖对肝脏的损害(脂肪肝)及预防发生必需脂肪酸的缺乏。注意补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。并发症及防治技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。预防：熟悉解剖、正确穿刺代谢性并发症补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防:注意各种营养物质的均衡性补充。糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。预防：注意胰岛素用量及速度。肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。(9~11题共用题干) (2001)女，50岁，因患短肠综合征，予全胃肠外营养(TPN)治疗。应用一周时病人出现昏迷，但尿内无酮体。病人既往曾有空腹血糖高(11mmol/L)。［真题］9.此病人的诊断是高渗性非酮性昏迷肝性昏迷导管感染败血症糖尿病昏迷代谢性酸中毒答案：A解析：据患者既往曾有空腹血糖高(11mmol/L)，因此考虑为糖尿病，应用TPN治疗可引起高血糖，而病人尿内无酮体，进一步考虑为高渗性非酮性昏迷。［真题］10.此病的发病机制是由于内源性胰岛素分泌不足等渗性脱水输液导管细菌滋生肝功能损害肾功能损害答案：A［真题］11.此病的预防主要是开始一周内注意葡萄糖输注的浓度、速度和与胰岛素的比例加强保肝加强导管护理、无菌操作纠正水和电解质紊乱，预防酸中毒发生保护肾功能答案：A(2001)［真题］.男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂，脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25%葡萄糖400ml和其他液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3mmol/L。出现黄疸的最可能的原因是复合伤导致肝功能失代偿糖代谢紊乱导致肝功能损害电解质紊乱导致肝功能损害药物中毒导致肝功能损害输血所致血管内溶血答案:B试题点评：本题题干未说明有输血史所以不考虑E，也未说明应用其他损害肝功能药物，因此不考虑D，如果为复合伤导致肝功能失代偿不应为10天以后出现，因此不选A，题干虽提示有胃瘫，但未说明有电解质紊乱，因此不选C，唯一提供的线索是应用高糖后血糖升高，因此选B。感染性并发症：导管性脓毒症原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。怀疑有此并发症后，立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经周围静脉输注和经胃肠道补给。（13〜15题共用题干）男性，25岁。因高位小肠痿1天入院，入院后经颈内静脉插管滴入肠外营养液，两周后突然出现寒战、高热，无咳嗽、咳痰，腹部无压痛和反跳痛。［真题］13.最有可能的诊断是高渗性非酮症昏迷肺部感染气胸导管性脓毒症咽喉部感染答案:D试题点评：根据患者突然寒战高热首先考虑为感染，患者无咳嗽咳痰等呼吸道症状，同时有中心静脉管应用两周病史，因此考虑D。［真题］14.观察8小时如果仍然有高热，应采取的措施是肠外营养液中增加胰岛素雾化吸入胸腔穿刺抽气拔除中心静脉导管咽拭子细菌培养答案:D［真题］15.如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素胸腔穿刺抽气停止肠外营养气管切开增加胰岛素用量答案:A二、肠内营养（一） 适应证胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。胃肠道部分功能不良者，如消化道痿、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。（二） 方法除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造痿管输入。―2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。所用