少表半里证与小柴胡汤证的辨证论治

少表半里证与小柴胡汤证的辨证论治

“半表半里证”、“少阳病证”、“小柴胡汤证”是在8个边综合征辨证论治体系和辩证法体系下产生的。这是中医的一个独特概念。这三者之间有很多讨论。目前,中医理论教学中多认为伤寒六经病中之“少阳病”病在半表半里,多表现为口苦,咽干,目眩,心烦喜呕,默默不欲饮食,方用小柴胡汤,由此推论少阳病证即是半表半里证,半表半里证即用小柴胡汤。如朱文峰在《中医诊断学》第七章八纲辨证之表里辨证中论及“半表半里证”:“指非完全在表,又未完全入里,病位处于表里进退变化之中,所表现以往来寒热,胸胁苦满等为特征性表现的证候。半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证,是指外感病邪由表入里的过程中,邪正分争,少阳枢机不利所表现的证候。临床表现寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦,咽干,目眩,脉弦。”广州中医药大学主编的《中医诊断学》论及“半表半里证”:“疾病除表证、里证之外,还有半表半里证,……少阳证为半表半里”,临床表现寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦”。笔者认为,“半表半里证”包含“少阳病证”,“少阳病证”亦不等于“小柴胡汤证”。1少阳病乃半表半里证《伤寒论》并无“半表半里证”,张仲景只在文中第148条提及“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”此处论阳微结,为邪一半在里一半在外也,因阳郁于里,气机不利,胃气失和所致。成无己所著《注解伤寒论》中记载“邪在表则寒,邪在里则热,今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也”,“与小柴胡汤,以除半表半里之邪。服汤已,外证罢而不了了者,以里热未除,与汤取其微利则愈,故云得屎而解”。成无己最先提出“半表半里证”,后世医家对此解褒贬不一,但在此基础上逐渐形成“少阳病为半表半里证者”之论。溯源《伤寒论》,书中多条经文论述表、里,如“伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤”,此处即是太阳与少阴为表里;再如“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,此处即为太阳病篇中的表证;再如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,予承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也”,此处即指里证。《伤寒论》论表里,或以太阳为表,他经为里;或以表证为表,里实为里,并不完全定位于某一脏一腑,或某一具体的部位。胡希恕曾说“八纲辨证即为抽象”,表、里在中医诊断学范畴中属于八纲辨证体系、是位置的概念;而“半表半里证”起源《伤寒论》,为六经辨证思想下所生。故若论述“半表半里证”概念,仅仅与八纲中表、里同论作病位解,显然不是妥当的。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,少阳乃一阳初生,分手少阳三焦经和足少阳胆经,其行于人身两侧胁肋部,为太阳、阳明两经循行之间的部位,外主腠理,内主三焦,外可从太阳之开,内可从阳明之阖,主一身之枢机。少阳内系胆及三焦,胆寄于肝,内附相火,机体十一脏皆取决于胆也,胆腑清利,肝气条达,脾胃气机通畅,三焦流畅,枢机通利,升降自如。胡希恕曾说“六经辨证乃有定型”,若少阳受伤寒邪,邪循经入胆腑,胆热上扰,随经传变,分少阳病经证与少阳病腑证。此时邪已入内,并不拘于太阳之表,但亦未达阳明之实,为典型少阳病证。《伤寒论》“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,即是少阳病的提纲三症,即邪入于胆腑,致相火化为邪火,阻滞气机。胆火原属清阳之气,足少阳胆经内寄相火,手少阳三焦经为相火运行之径,两经相互连转,则游于三焦,使得上焦如雾,中焦如枢,下焦如渎,助一身气血运行。若受邪阻滞则胆汁无以排泄,上扰清窍,灼伤津液,故口苦咽干目眩;邪火随经传变,致使三焦枢机不利,胸中烦满,上焦壅塞,故可现胸胁苦满,心烦欲呕,默默不欲饮食,所以少阳病的病机是邪热搏胆,郁而化火、邪结胁下,因邪气与正气的强弱抗争而表现出不同的证型,其气有进或不进之变,起病有然或不然之异,故推论学者概因此论“少阳病乃半表半里证”。《中医诊断学》中“少阳病”即为邪犯少阳胆腑,枢机不利,以寒热往来,胸胁苦满等为主要表现的证候。多因太阳经证不解,邪传足少阳胆经及胆腑部位所致,亦可由厥阴病转出少阴而成。临床表现口苦,咽干,目眩,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦欲呕,脉弦,落定胆腑为其病位,只字未提“半表半里”,其论偏重《伤寒论》少阳病的注解。且少阳病为心烦欲呕,而半表半里证为心烦喜呕,一字之差,实为疾病程度与进展之差异。故少阳病之半表半里,一说可在太阳、阳明间,另一说为阳明、太阴之间,然“半表半里证”学术范围更广,可涵盖两论,不可以偏概全。《辞海》中定义“半表半里”为中医名词,指病邪介于表里之间的病证,可见寒热往来(即恶寒和发热交替发作)、胸胁胀满、心烦等症,如《伤寒论》中的少阳病。此外,《温疫论》中的邪在膜原,亦称半表半里证。”温病大家叶天士于《外感湿热篇》论道“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”,薛生白于《湿热病篇》论道“湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、菖蒲等味”,其论湿热病邪阻膜原,当属半表半里,只是论中未及少阳,而以“膜原”为论,也是运用半表半里思想的理论认识。而《中医诊断学》中论及“半表半里证”,并未论及温病学说中的相应病证,其包含的是六经辨证中的少阳病证与八纲辨证中的表里病位认识,其侧重病位的解析,是一个相对全面,局部强调的学术概念。由此启发,“半表半里证”中的表、里,不可局限于病位认识,其学术内涵包涵“少阳病证”,涉及“温病”范畴,是处在不同角色变换前提下,随着疾病进展而不断发生变化,反映疾病程度的证候概念。2小柴胡汤解郁清火之证《伤寒论》载“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“小柴胡汤证”由此而来,推小柴胡汤为少阳病之主方,遂生和解少阳之论,但均为后世医家所注,并非仲景本作,少阳病因邪热搏胆,致使胆气郁结,胆火上扰,遂予小柴胡汤“解郁清火”为要。《伤寒论》载“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相博,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”,且其论小柴胡汤时提及“但见一证便是,不必悉具”的观点,说明小柴胡汤证还有气血虚弱,邪正相搏等病机。《伤寒论》中阳明病篇等多见“小柴胡汤主之”、“可与小柴胡汤”等,也客观地反映了少阳病复杂的病机与小柴胡汤临床运用的广泛范围。所以,少阳病主证为小柴胡汤证,但小柴胡汤临床运用广泛,不可同一而论。3小柴胡汤与半表半里证溯源《伤寒论》,结合临床学习,辨析“半表半里证”、“少阳病证”、“小柴胡汤证”,笔者认为“半表半里证”源于《伤寒论》,源于六经辨证之演化。诊断学中的“半表半里证”隶属八纲辨证体系,主要表示疾病的病位,客观反映疾病的进展,两者各有侧重,“半表半里证”反映疾病整体的情况,包含病机、疾病进展、病变、病位等多个因素,是一个相对模糊的疾病认知概念。虽有诸多医家认为半表半里证即为少阳病证,但是笔者认为两者不可相互混淆,但在一定的前提下可作参考。其次少阳病当为邪热搏胆所致,实为虚实夹杂,病位广泛之病,其主半表半里,亦为广泛模糊之概念。故“少阳病证”中多见“小