慢性萎缩性胃炎的发病机制及中医病因病机研究

慢性萎缩性胃炎的发病机制及中医病因病机研究

慢性萎缩性胃炎（cag）是一种慢性疾病，具有以上市政膜上皮和腺体收缩、粘膜变薄、粘膜肌层增厚、肠内皮生生和不典型增生为特征的。随着年龄的增长，发病率也在增加。这是癌症的前（状态），引起了国内外医学工作者的广泛关注和研究。近30年来国内中医,尤其是经方对CAG的研究取得了较大进展,简要综述如下。1中医经典对cag临床表现的认识慢性萎缩性胃炎(CAG)临床表现为上腹饱胀、隐痛不适、痞闷、纳差、胀满、嗳气、反胃等,属中医的胃脘痛、胃痞、痞满、嘈杂等范畴。中医经典中对CAG的临床表现多有论述,如《素问·六元正纪大论》:“木郁发之……民病胃脘当心而痛,上支两邪……食饮不下。”《灵枢·邪气脏腑病形》指出“胃病者,腹嗔胀,胃脘当心而痛。”2胃素虚,则具体以虚为本张照兰将慢性胃炎的病因总结为七种:(1)情志所伤为老年慢性胃炎首要致病因素;(2)药物伐中是慢性胃炎的直接诱因;(3)劳逸失调、劳累过度是诱发慢性胃炎的重要因素;(4)饮食不节是导致慢性胃炎发生的诱因;(5)感受外邪是诱发慢性胃炎的外因;(6)脾胃素虚是老年慢性胃炎的内因;(7)情志失常是慢性胃脘痛病因的主导因素。戴博军认为慢性胃炎的病因病机主要是先天不足,脾胃虚弱或饮食不节,思虑过度损伤脾胃以致脾胃运化腐熟功能失调,湿浊内生,气机阻滞。董璐璐、李严认为慢性萎缩性胃炎从中医学上病因有二:其一,饮食劳倦及外邪致病;其二,情志内伤所致。病机不外乎肝郁脾虚,胃阴不足,脾胃湿热,气滞血瘀等。段飞茹等认为慢性萎缩性胃炎的基本病机是以脾胃虚弱,升降失常为本,热毒侵袭,肝胃郁热为标,久病入络,气血瘀滞为变。但肝郁气滞贯穿始终,既为发病诱因,又为病变结果。故萎缩性胃炎的病机与肝的关系密不可分。赵琳、孟国玮、解志坚认为萎缩性胃炎是由于脾胃虚弱、脾阳不足,胃黏膜屏障功能低下,邪气侵犯胃府而发生。故脾胃虚弱为病机根本,治疗当以温中健脾益气为法。3慢性胃不和证候戴博军将慢性胃炎分为脾胃虚弱(或虚寒)证、脾胃湿热证、胃阴不足证、肝胃不和证、胃络瘀血证五种。魏建中则将慢性胃炎分为脾胃气虚型、脾胃气滞型、肝郁化热型、胃阴不足型、脾胃阳虚型、肝脾不和型、瘀血入络型,共七型。杨景海则将其分为中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足、血瘀、痰瘀互结、气滞痰阻、寒热错杂等七类证候。张文斌将其分为六型:肝胃不和型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、胃阴不足型、胃络瘀阻型。4中医治疗—基本治法陈文莉提出中医辨治七法:和胃降逆法、疏肝和胃法、健脾益气法、温脾散寒法、养阴益胃法、活血化瘀法、清热解毒法。陈其雨、张保伟对慢性胃炎的治疗从脾胃着手,其次从肝胆进行治疗,亦从肾虚、瘀血、湿热痈疡论治。罗平则认为本病的中医治疗原则为扶正祛邪,根据阴阳、气、血、寒热、虚实之不同而分别侧重以不同治法。脾胃虚寒者宜温中止痛,胃阴不足者养阴益胃,气滞者疏肝理气,有郁热者清热和胃,有瘀血者活血化瘀。董军梅,安玲指出中医治疗CAG从补虚入手,补益脾胃,活血化瘀,清热解毒。中医学对本病的治疗取得了较好疗效,张忠林选取慢性萎缩性胃炎60例,随机分为观察组(中西医结合治疗)和对照组(单纯西医治疗),观察组总有效率90.0%,对照组总有效率66.67%。从中可以看出中西医结合治疗本病的优势及中医在治疗该病中的举足轻重的地位。马光明将90例慢性胃炎的患者随机分成2组,治疗组50例,对照组40例,治疗组中西医治疗,临床总有效率为94%,对照组纯西医治疗,总有效率为70%。治疗组有效率显著高于对照组总有效率。祁丽杰根据中医整体观念及辨证施治的原则,临床分型辨证,采用活血理气、温中养胃的方法,对16例慢性萎缩性胃炎患者进行治疗观察,总有效率为87.5%。5经典方剂通过阅读大量文献,总结出临床治疗慢性萎缩性胃炎时应用频率较大的几种经方:半夏泻心汤、黄连汤、小柴胡汤、四逆散。5.1肠腺化生或不典型生成半夏泻心汤全方由辛开之半夏、干姜,苦降之黄芩、黄连,甘补之人参、炙甘草、大枣三组药物组成,为调和脾胃之代表方剂,后世广泛用于各种消化道疾病,每多效验。药理研究:(1)抑制酶的活性;(2)对实验性胃溃疡有防治作用;(3)对IV型变态反应的影响:呈抑制或抑制倾向;(4)抗缺氧。张立君自2007至2009年,把凡具有胃脘痞闷疼痛、恶心或呕吐、嗳气吞酸、胃中嘈杂、大便不调或泄泻的胃肠疾病,用半夏泻心汤加白芨、制乳香、蒲公英、赤芍、三七粉、吴茱萸治疗,疗效较好。张立君认为临床凡胃脘痛以胀满和隐痛为主症者,用本方加味治疗,对消化系统、胃肠道功能紊乱等有着显著疗效。张敬苹、张兴茂选取80例慢性萎缩性胃炎患者,所有患者均有胃脘痞满,痛或不痛,胃部灼热感,口苦,心烦,或见呕恶欲吐,泛酸,肠鸣,腹中冷痛,便溏或饮冷即泻,舌苔黄,脉沉弦、沉细或弦滑。80例患者中,总有效率为91.25%。7例无效病例均为病程较长、年龄较大、病理活检示肠腺化生或不典型增生程度较重者。卓立甬采用半夏泻心汤加减组和三九胃泰组两组对照,观察表明,泻心组显效率、总有效率明显高于胃泰组。杨先礼运用半夏泻心汤加减治疗156例慢性萎缩性胃炎,2个月为1个疗程,观察结果,经治1~3个疗程,显效107例(占68.5%),有效41例(占26.3%),无效8例(占5.2%),总有效率94.8%。黄干初、李卫东选取慢性萎缩性胃炎门诊病人85例,中医证型属脾胃湿热型,随机分为两组,泻心汤加味组和果胶铋组。1个疗程(12周)后观察2组治疗前后临床症状、胃镜下胃黏膜变化、病理改变及幽门螺杆菌转阴率等情况,泻心汤组均较果胶铋组效果好。马骏教授认为慢性胃炎单纯的寒证和热证都较少见,临证多见寒热错杂证。此时应以半夏泻心汤为主方,根据寒热轻重,随证加减,并认为使用经方,宜活用,切忌生搬硬套。灵活运用大致有以下几种变化:药味的变化,药量的变化,药味的加减,合方。从以上引用的文献所报道的应用半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎的成功病例中可以看出对于泻心汤有效的多是寒热错杂型,临床表现常多为寒热互结,虚实并见,气血同病,多脏受累,其病机总以寒热错杂,胃失和降为主。半夏泻心汤基本方中黄连、黄芩苦寒降泄除胃中郁热,干姜、半夏辛温散寒开结除痞,党参、焦术、甘草甘温益气补其虚,厚朴、延胡索、广香、丹参,理气活血止痛、调理气机、通达肠胃。现代药理研究认为黄芩、黄连等清热解毒药具有一定的抗幽门螺杆菌作用,而HP的存在很可能是影响萎缩性胃炎疗效的一个重要因素;党参能提高胃黏膜屏障及其防御功能,可防胃黏膜损伤,苡仁含糖类、脂肪油、氨基酸,可保护胃黏膜,防治胃黏膜上皮和腺体萎缩,有利于肠化生的消失;甘草生胃酮,可促进胃黏膜再生;延胡、广香、厚朴等行气止痛药可增强胃肠平滑肌的蠕动。诸药合用则可使寒热除、痞满消,胃肠通而疼痛止,故而临床效果满意。加味黄连汤临床效果优于黄连汤。加味黄连汤由黄连、干姜、桂枝、半夏、黄芩、柴胡、三棱、三七参、连翘、郁金、枳壳、升麻等组成。临床上,常用加味黄连汤治疗与胃黏膜损伤有关的急、慢性胃炎及消化性溃疡等。刘丰晓选取慢性胃炎患者40例,其中慢性萎缩性胃炎15例,予黄连汤加味治疗,治疗最短者3个月,最长者达半年,总有效率92.5%。陈进,程远林认为临证使用黄连汤只要病属寒热相兼上热下寒之证出现腹痛呕吐等主症,确可收到良好效果。杨光成选取慢性萎缩性胃炎患者54例,予黄连汤加减治疗,30d为1疗程,连续2个疗程。治疗结果:54例患者中,显效20例,有效29例,无效4例,恶化1例,总有效率达90.7%。黄连汤以黄连、法半夏、干姜、吴茱萸辛开苦降,寒热互用,调和阴阳,恢复中焦升降,消除痞满;党参、炙甘草、大枣补脾健运,桂枝辛散温通,厚朴、枳壳行气消积除满,若食后痞满加重、腹胀嗳气等症状,适当选择利湿化浊、理气消食、活血等药。以上诸药合而成方,共奏疏肝和胃、健脾益胃、调气畅中之效。5.3小柴胡汤治疗慢性嘴唇炎的临床疗效小柴胡汤是张仲景治疗少阳病邪在半表半里的和解方剂。该方不仅有扶正祛邪、和解少阳之功效,而且还有疏肝利胆、通达表里阴阳、协调脏腑功能等作用。聂惠民结合个人临床体会,将小柴胡汤的功用归纳如下:和解退热,双解太、少,和解通里,清退余热,疏肝退黄,疏肝和胃,疏肝降逆,调肝止痛,解郁安神,镇癫定狂,清血室热,疏肝调经,病后调理。王爱军指出现代人由于工作生活压力过大,多有肝气郁结,气机不畅的征象,故小柴胡汤适用范围宽广,对于一些病机复杂,变化多端的疾病,治疗既不能补又不能泻者,用小柴胡汤加减调畅气机,和解脏腑,应用时应知常达变,辨证加减,方可获得满意效果。董昕东、宋丹通过临床试验得出结论:小柴胡汤加黄连对慢性胃炎近期疗效满意,特别对有胆汁反流性胃炎效果尤佳,可能是该方对肝胆脾胃气机具有综合调理之结果。在中医分型治疗中,本方对胃热型和肝胃不和型疗效较好,与脾胃虚寒型比较,疗效均有显著性差异,特别是胃热型与之比较,差异更为显著。王宏峰,张金颖选取慢性胃炎患者70例,其中慢性浅表性胃炎14例(20%),慢性浅表一萎缩性胃炎21例(30%),慢性萎缩性胃炎35例(50%)。予小柴胡汤加减治疗,1个月1个疗程,轻者1~1.5个疗程,中、重者2~3疗程。观察结果:慢性浅表性胃炎总有效率93.3%,慢性浅表—萎缩性胃炎85.7%,慢性萎缩性胃炎80.0%,合计总有效率97.1%。边应孝认为小柴胡汤疏肝利胆和胃,主少阳升发之气,应用于临床保肝利胆,促进消化,故作为治胃病的主方。应随病、随证加减灵活。郭喜军、鄂辉指出必须按中医学辨证论治的治疗原则来应用小柴胡汤。具备小柴胡汤证,这是应用本方的基本指征。这些指征既可出现于表证,也可出现于里证、半表半里证。要遵仲景“但见一证便是,不必悉具”之旨。不要拘泥于原方。方中药物变化可以根据疾病的变化,按其性味功效随证加减。合其它方药随证化裁加减,灵活应用。5.4逆散加味治疗慢性预病机《伤寒论·少阴病》“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”徐海燕选取32例慢性萎缩性胃炎患者,以四逆散加味治疗,总有效率87.5%。李朝晖选取59例慢性萎缩性胃炎患者,随机分为两组,治疗组29例以四逆散加减治疗,对照组30例以羟氨苄青霉素、甲硝唑、洛赛克三联疗法,治疗组总有效率96.6%,优于对照组83.3%。李力强总结四逆散证的病机为肝胆失疏、气机不枢;肝胆犯脾胃(即木乘土),脾胃失其通降,脾胃又为气机升降的枢纽,故肝胆脾胃不和、气机升降失调为其基本病机。治疗脾胃病既要调理枢机升降,又要抓住脏腑间升降相因的有机联系。四逆散重点在于疏理肝脾、通调气血,能调节脾胃气机升降,此正合脾胃病病机关键。故临床用之治疗多种脾胃疾病,可收到事半功倍之效。从临床观察发现肝胃郁热型较多见,由于肝气犯胃乘脾,脾胃运化不健,水谷停留,郁久化热,灼伤胃络,胃体不得濡养渐致胃黏膜萎缩,增生。故取四逆散加味诸药合用共奏疏肝泄热,理气和胃之功,具有增强胃排空能力,清除幽门螺杆菌作用从而达到修复胃黏膜的作用。所以四逆散加味治疗慢性萎缩性胃炎有较理想的疗效。正如上文所述慢性萎缩性胃炎基本病机是以脾胃虚弱,升降失常为本,热毒侵袭,肝胃郁热为标,久病入络,气血瘀滞为变。但肝郁气滞贯穿始终,既为发病诱因,又为病变结果。故萎缩性胃炎的病机与肝的关系密不可分。故临床常用方剂多具有调理气机之功。半夏泻心汤是调和脾胃的代表方剂,适用于寒热错杂,胃失和降的胃炎。黄连汤调和寒热,平衡阴阳,和中降逆,适用于胃热肠寒,胃失和降的胃炎。小柴胡汤疏肝利胆和胃,通达表里阴阳,协调脏腑功能,适用于肝胃不和的胃炎。四逆散疏理肝脾,通调气血,适用于肝胆脾胃不和,气机升降失调的胃炎。慢性萎缩性胃炎已经引起了医学者的广泛重视和研究,并取得了一定进展,尤其是中医界,近30年对慢性胃炎的研究有较大的进展。经方的应用不仅有着中医基础理论的支持,也得到了西医学的研究理论的认可,例如,目前HP被公认为慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子,香附、半夏、黄连、黄芩等药对HP具有明显的抑杀作用。中药联用PPI治疗HP相关性胃炎总体疗效优于标准三联疗法。中药不仅具有抑杀HP作用,而且能促进胃黏膜前列腺素分泌,提高胃黏液-黏膜屏障。目前各种中医治疗方法已被广泛运用到临床中,经方,由经方衍生出的方剂,合方等在临床治疗中的疗效显著。本文仅是列举了四个临床上常用,及单独应用的经方,此外,还有不可计数的其他方剂疗效颇好,广泛应用于临床。足以说明中医对于此病的研究及治疗有着举足轻重的作用。但目前仍然存在病因病机、辨证分型、基本治法、疗效判定等标准不统一的问题,导致临床各个报道相差较大,有待于进一步探讨。另外,中医治疗本病用药受现代药理研究的影响而不重视中医辨证,更是影响疗效的最大弊端。因此,虽然中医治疗本病已取得显著成绩,但作为中医学界的医务工作者应在此成绩基础上继续努力,克服各种弊端,争取取得更大的成绩。5.2胃