经皮穿刺克式针张力带固定治疗骨横形骨折

经皮穿刺克式针张力带固定治疗骨横形骨折

骨折是一种常见的关节内骨折。根据该报告，它的发病率约占全身骨折的1.65%。治疗的主要目的是恢复生殖装置的连续性，恢复和维持关节表面的解剖和复位，避免早期活动，避免随后的创伤性关节炎的发生。经典的几种张力带固定法对于髌骨横形骨折来说是首选的治疗方法,有许多医师对其进行了系统的研究,并作了各种有益的改进,也取得了不错的临床效果。随着科技的发展微创技术已经成为外科技术的发展主流,基于张力带技术的各种新技术应用而生。李健等微创技术与张力带固定法相结合,设计了经皮穿刺髌骨骨折克式针张力带固定法,这是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。该技术既保留了张力带固定的优点,而又将其损伤减少至最低,同时还满足了患者对美观的要求。随着材料学的发展,用各种生物降解材料制作的内固定器械在临床应用中取得了良好的效果;由于生物降解材料具有无需二次手术取出固定物的优点,在有些情况下已经取代了传统的金属材料制作的内固定器械。采用由生物降解材料制作内固定器械,应用张力带原则来治疗髌骨骨折,则具有骨折愈合后不需再次手术取出内固定物等优点;如果同时采用微创技术,则将成为治疗髌骨骨折首选的治疗方法之一。1皮穿刺克式针张力带固定法(1)微创张力带技术微创张力带固定治疗髌骨骨折是基于张力带技术在治疗髌骨骨折所取得的良好效果之上,随着科技的发展应用而生。李健等1998年将微创技术与张力带固定法相结合,设计了经皮穿刺克式针张力带固定法治疗髌骨骨折,并于2002年报道了他们的部分临床研究结果。认为该方法符合生物力学要求,具有创伤小,操作简单,疗效确切,病人恢复快的优点。(2)技术操作李健设计的各种微创张力带技术操作都是基于微创操作—经皮穿刺技术。其中的经皮穿刺克式针张力带固定法的技术操作是:经髌骨外下入路行关节腔穿刺抽吸关节腔内积血。行髌骨骨折手法复位:术者双手拇指将髌骨远端向上推挤,同时双手示指将髌骨前面的皮肤尽量向上推移,然后将骨折远端与近端对合,轻轻活动膝关节使关节面恢复平整,经X光透视证实后用钳暂时固定。选髌骨冠状面上前后1/2线以及矢状面上内中和外中1/3处为髌骨穿刺点,分别做0.5cm皮肤切口。屈膝约30°左右,向前轻提髌骨,先将水平瞄准器近端导向管置于内侧切口,对准穿刺点,远近端导向管位于同一条直线,同时平行髌骨纵轴及关节面。将直2.6mm的环锯插入近端导向管并轻轻旋入髌骨皮质内使其固定,然后将直径2mm的克式针置入环锯内顺其导向依次穿过骨折近端、远端并穿出皮肤,经远端导向管引出。依同法打入第二枚克式针,去掉固定钳。用直径3mm穿刺导针,从髌骨底外侧克式针入点开始,紧贴髌骨表面在皮下潜行穿刺至外侧克式针出点处,环绕克式针远端后顺原路逆向引出;同法置入另一根钢丝。两根钢丝同时以AO紧钢丝器旋紧钢丝。活动膝关节,检查固定效果及膝关节活动情况,x光透视证实骨折对位对线良好。在髌骨上极的克式针向后折弯约0.5cm并将克式针向下轻轻打入使其嵌入骨皮质,克式针下极在髌骨下残留约0.5cm,缝合皮肤。经皮穿刺髌骨骨折空心钉张力带固定法操作较容易,以空心钉取代克式针,钢丝穿过空心钉后形成张力带。经皮穿刺髌骨骨折可吸收螺钉针张力带固定法,采用可吸收拉力螺钉固定,并用可吸收缝合线形成髌前张力带。2骨骨折的治疗(1)髌骨测量髌骨是身体中最大的籽骨,形状不规则且厚度不均。髌骨前面粗糙,为股四头肌腱所包围;后面完全为软骨所覆盖,并与股骨髌面相关节,其中部有一嵴将其分为2个小面,与股骨两髁关节面相适应。Gomes等利髌骨轴位x线片来分析髌骨的厚度。Marmor等术中有游标卡尺直接测量髌骨厚度,一般为25～30mm,较小髌骨的厚度为20～25mm;徐斌等利用侧位X线片测量髌骨厚度为(21.84±0.16)mm,尸体髌骨标本有游标卡尺测量髌骨厚度为(23.12±0.16)mm利用游标卡尺直接在髌骨标本或手术中测量髌骨厚度包括了髌骨软骨的厚度,因此所测得的数值比利用x线片测量的数值要偏大。以上对于髌骨厚度的测量是为膝关节置换中髌骨假体的选择及截骨情况提供参考数据。对于髌骨骨折的治疗,由于空心拉力螺钉末端会对张力带钢丝产生切割作用及可吸收生物材料螺钉强度与直径的关系,所以要求依据髌骨的解剖特点设计相应的微创手术及固定器械。目前尚未见到相关的研究报道。(2)骨折的解剖复位恢复骨折关节面的解剖复位,以便于早期活动,避免继发性创伤性关节炎的发生是髌骨骨折治疗的核心。传统的张力带及各种改良张力带钢丝固定法治疗髌骨骨折为切开复位,在直视下操作可以使骨折达到解剖复位。微创张力带技术治疗髌骨骨折中采用闭合手法复位,需要术者双手拇指将髌骨远端向上推挤,同时双手示指将髌骨前面的皮肤尽量向上推移,然后将骨折远端与近端对合,轻轻活动膝关节使关节面恢复平整,经x光透视证实后用钳暂时固定。采用微创张力带技术治疗髌骨骨折,是否能够达到解剖复位?这是决定是否采用该技术首先要解决的难题之一。李健等的临床研究显示,采用经皮穿刺克式针张力带固定法治疗髌骨骨折与切开操作在复位程度上没有差异。对于髌骨骨折复位程度,微创张力带技术与切开复位技术之间有无差异?目前尚未见到相关的研究报道。(3)微创切口或穿刺入点采用微创张力带技术治疗髌骨骨折要求尽量将损伤减小到最低程度,闭合复位就具有一定的难度,所以要求在达到解剖复位时,尽可能一次穿针或钉成功。因此,对于微创切口或穿刺入点术前仔细研究,要作到心中有数。李健等选髌骨冠状面上前后1/2线以及矢状面上内中和外中1/3处为髌骨穿刺点,分别做0.5cm皮肤切口来作为穿刺入点。(4)软组织的损伤微创张力带技术治疗髌骨骨折中,由于采用闭合复位,所以其对于软组织的损伤明显小于传统的切开复位固定技术。切开复位固定一般约需要10cm左右长的髌前横弧形切口,出血多,住院时间长,恢复慢。微创张力带技术只需要4个各约0.5cm长的切口,对软组织的损伤程度非常小。闭合复位要求术者具备一定的经验,由于骨折块有软组织相连,熟练后一般容易作到良好的复位。3骨骨折内固定生物力学特性张力带及各种改良张力带钢丝固定法治疗髌骨骨折,因为其固定可靠,可以早期进行膝关节功能锻炼,从而较好地解决了骨折固定与关节活动之间的矛盾,因此被骨科医师所接受。微创张力带技术是否可以达到传统张力带的固定强度,满足骨折固定和功能锻炼的需求,是该技术是否能够推广应用的关键。(1)髌骨以及髌骨骨折内固定的生物力学Smidt等研究显示,膝关节运动时,髌股关节接触压力2～10N/mm2,而股关节接触压力为2～5N/mm2。Goldsten等究发现正常作用于髌骨上的力可简单分为张力和压力,当膝关节伸屈活动时,股四头肌收缩在髌骨上下端产生张力,这些张力在完全伸直时达到最大值,接近294N;同时在伸直过程中,在髌股关节上产生压力即髌股关节作用力,其在膝关节屈曲一定角度(该研究认为是45。)时达到最大值,此时髌骨所受张力最大。而Hungerford等研究认为膝关节屈曲36°位时髌股关节作用力达到最大值。Goings等的研究认为在膝关节伸屈活动中,当完全伸直时髌骨所受的力为3000N,完全伸直时上升到6000N;作用在髌腱及髌股关节面的作用力达到体重的2.5～3.2倍。髌骨骨折后这两种应力作用于骨折端,影响骨折的固定和愈合。常用的研究髌骨骨折内固定生物力学的方法有两种:其一为Weber验方法:新鲜或冰冻保存的下肢,要求膝关节完整、膝上13cm及胫骨13cm左右,保留股四头肌、膝关节囊及髌腱,除去其余软组织。标本股骨端固定于实验机上,胫骨端施加外力。测试装置可以模拟膝关节屈伸运动,即牵拉股四头肌使膝关节伸直,胫骨端施加力量来使膝关节产生弯曲。其二为Benjamin验方法:标本制作基本同上所述;标本股骨端和胫骨端固定于实验机上,保持膝关节于36°位。牵拉股四头肌腱在髌骨上产生牵张力以及髌股关节作用力。该实验的原理是在膝关节伸直过程中,在髌股关节上产生压力即髌股关节作用力,其在膝关节屈曲一定角度时达到最大值,此时髌骨所受张力最大,此时在髌骨上产生牵张力无论多大,髌股关节作用力为最大值,最能影响骨折端的位移,即从髌股关节作用力因素来测定各种内固定方法的强度。(2)微创张力带固定的生物力学微创张力带技术是否具有传统切开张力带技术在生物力学方面的特性?各种微创张力带技术之间有没有差异?胥少汀、Burvant、erg、Carpenter、郑季南、修玉才种传统的张力带技术的生物力学研究显示,各种张力带技术之间在生物力学方面有差异性。其中,胥少汀张力带钢丝、“8”字张力带钢丝以及空心拉力螺钉组合张力带固定效果好。李健等的临床研究显示,采用经皮穿刺张力带固定治疗髌骨骨折可以达到骨折固定和功能锻炼的要求。对于髌骨骨折固定,微创张力带技术与切开张力带技术之间在生物力学方面有无差异?目前尚未见到相关的研究报道。(3)生物降解材料采用生物降解材料的拉力螺钉,应用张力带原则和微创技术来治疗髌骨骨折,具有微创以及骨折愈合后不需要再次手术取出内固定物等优点。ChenAimin等在髌骨骨折的治疗中采用可吸收材料制作的张力带来固定,取得了很好的临床效果,显示应用可吸收材料能够达到髌骨骨折愈合的要求。在生物力学方面,可吸收螺钉张力带是否能够达到髌骨骨折固定和功能锻炼的要求?目前尚未见到髌骨骨折生物材料固定在生物力学方面的研究报道。4微创张力带固定法据李承球等报道,髌骨骨折常见的并发症有骨折不连接或再骨折、股四头肌委琐或伸膝无力、膝关节功能障碍、创伤性关节炎、膝关节感染、钢针钢丝弯曲滑出或断裂以及切口皮肤坏死等。其中钢针钢丝弯曲滑出或断裂多见于张力带钢丝内固定法;并认为应选用直径2mm的克式针和18号钢丝,克式针应该和髌骨软骨面平行,可以有效预防其发生。陈永铵等报道中空螺钉加钢丝张力带固定有最快的康复时间及100%的优良率。采用微创张力带技术治疗髌骨骨折,其难度较传统的方法更大,所以对其并发症的研究将是影响该技术进一步发展的重要因素之一。李健等在经皮穿刺髌骨骨折张力带固定法中较好地处理了以上问题,如尽量缩短针尾和锐性剥软组织使得针尾紧贴骨面等。由于该技术尚在创新推广阶段,目前的资料显示其并发症与传统切开操作张力带技术相似,对于其并发症的防治尚需更加深入的研究。5微创张力带内固定骨骨折的意义髌骨骨折的治疗中,良好的内固定因该是骨折复位好、恢复膝关节的屈伸功能、保持髌股关节面的平整和避免发生创伤性髌股关节炎。张力带固定法在髌骨骨折的治疗中取得了很好的临床效果,从其发展历程来看,每一种固定方法的提出和应用都必须符合髌骨的解剖及生物力学特点,并要经过临床实践和生物力学实验的检验。随着材料学的发展,应用生物