慢性腹泻的病因病机研究进展

慢性腹泻的病因病机研究进展

腹泻是本病的常见疾病。这意味着粪便量明显超过通常的排便习惯，粪便细腻，水分增加，每天排便量超过200g，伴有未消化的食物，或伴有粘膜和脓血。通常伴有腹痛、排便紧急、肛门不适和粪便失禁。正常人每天通过饮水及唾液腺、胃、肠、肝、胰等分泌的消化液,有大量的液体和电解质进入小肠,并经小肠吸收。通过回盲瓣进入结肠的液体约2L,其中90%被结肠吸收,随粪便排出体外的水分在200mL以下。水随Na+的吸收而吸收,随Cl-的分泌而分泌。任何减少Na+、水的吸收和(或)增加Cl-、水分泌的过程均可导致腹泻。胃肠分泌亢进、炎性渗出物增多、消化不完全、吸收不良及胃肠运动过快等是发生腹泻的病理生理学基础。腹泻是一种很常见的临床症状,诊断并不困难,关键是明确引起腹泻的病因。依据病程分为急性腹泻和慢性腹泻,病程少于2个月者为急性腹泻,超过2个月者为慢性腹泻。依据发病机制可分为渗出性腹泻、渗透性腹泻、分泌性腹泻、吸收不良性腹泻及胃肠运动性腹泻。依据病因分为肠道感染、肠道非特异性炎症、小肠吸收不良、肿瘤及功能性肠病。(1)肠道感染性疾病:如慢性痢疾(细菌性、阿米巴性)、肠结核及血吸虫病等;(2)肠道非特异性炎症:如炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)、缺血性肠病、放射性肠炎等;(3)肿瘤:如大肠癌、结肠腺瘤病、淋巴瘤、胃泌素瘤、肠血管活性肠肽瘤及类癌等;(4)小肠吸收不良:如慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、小肠吸收面积减少(短肠综合征、近段小肠-结肠吻合或瘘管)、惠普尔病(Whippledisease)、α-重链病、系统性硬化症及原发性小肠吸收不良(热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻)等;(5)胃肠运动性腹泻:如肠易激综合征、功能性腹泻、甲状腺功能亢进等;(6)药源性腹泻:如由于泻剂、抗生素、降压药、乳果糖等药物引起的腹泻。明确的病因分类有助于对引起腹泻原发疾病的诊断与治疗。1作为创业的必要数据，它需要启动临床思维1.1腹泻发生的原因了解患者年龄、性别、籍贯和职业等一般资料是很重要的,如乳糖不耐受症常自儿童期起病,多与民族有关;肠易激综合征、炎症性肠病及肠结核等多见于青壮年;结肠癌多见于老年人;甲状腺功能亢进多见于女性。应注意腹泻起病的缓急和病程的长短,炎症性肠病、吸收不良综合征、肠易激综合征等疾病多起病缓、病程长。应详细询问排便情况,包括每日排便次数、排便量、粪便性状、气味及有无里急后重感等。小肠病变引起的腹泻,多无里急后重,粪便稀烂呈液状,有恶臭;功能性腹泻常在白天发作,不影响睡眠,影响睡眠的腹泻者多为器质性疾病所致。要注意腹泻的发生有无诱发因素,如饮食、药物及情绪等,并应询问有无伴随症状。伴腹痛者应了解腹痛的部位、严重程度、性质及有无放射痛等。此外,还应了解患者有无结核病、糖尿病、不洁饮食、服药史,有无腹部手术史及放射治疗史。1.2分离株患者感染肝脾水肿或炎性斑块应注意患者的精神状况、营养状态,有无水肿或脱水征,有无口角炎、舌炎,甲状腺是否肿大、有无杂音及震颤,淋巴结有无肿大。腹部肿块常提示肿瘤或炎性病变,应注意肿块的部位、大小、质地、活动度及压痛等,炎性肿块质地一般较肿瘤质软,但压痛较显著。腹部显著压痛常见于结肠炎症、结肠憩室炎及肿瘤等。检查肝脾是否肿大,有无腹腔积液。直肠指诊对直肠疾病,特别对伴有鲜血便者十分必要。2选择实验室和辅助研究的临床思维程序2.1肠道微核试验和粪隐血试验新鲜粪便常规检查对引起慢性腹泻的病因诊断是十分重要的检查项目,可发现胃肠道出血、脓细胞、寄生虫、脂肪滴、淀粉颗粒、横纹肌纤维和未消化食物等。粪隐血试验可检出消化道隐性出血。粪培养可发现致病微生物。粪便涂片检查可了解肠道球菌与杆菌的比例,是否有肠道菌群紊乱。血常规及生化检查可了解有无贫血、白细胞增多、肝肾功能、电解质及酸碱平衡等情况。2.2空肠疾病或肠内细菌感染时功能测定(1)粪脂测定:粪脂量超过正常提示由于小肠黏膜病变、肠内细菌过度生长和胰腺外分泌不足等引起的脂肪吸收不良;(2)D-木糖吸收试验:阳性者提示空肠疾病或肠内细菌过度生长引起的吸收不良;(3)维生素B12吸收试验:在小肠切除过多、恶性贫血及肠内细菌过度生长时,维生素B12尿排泄量低于正常;(4)胰腺外分泌功能测定:苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验可帮助判断胰腺疾病引起的吸收不良;(5)氢呼吸试验:对判断乳糖或其他双糖吸收不良、小肠细菌过度生长和小肠转运时间过快等有一定价值。2.3指征血管造影胃肠X线钡餐造影及腹部X线平片检查可显示肠道病变和肠运动功能改变,但疑有肠梗阻者不宜作钡餐造影检查,以免加重肠梗阻。B超、超声内镜、CT、磁共振成像检查等有助于胃肠道炎症及占位性病变的诊断。选择性血管造影可帮助胃肠黏膜病变病因的判断。结肠镜检查对全结肠及回肠末端病变的诊断有帮助,胶囊内镜及双气囊小肠镜检查可用于对小肠疾病的诊断,由于胶囊内镜检查对病变定位尚有困难,故检查时常需选择两种检查相互配合。3主观因素的诊断慢性腹泻的病因诊断主要依据病史、症状、体征及常规化验检查,多数病例通过上述临床过程可获得初步诊断,尚不能明确诊断者可进一步进行X线和(或)内镜检查,仍不能明确诊断者可依据病情选择B超、超声内镜、CT、磁共振成像及选择性血管造影等影像学检查。对可疑胰腺或小肠疾病者,可考虑选择小肠吸收功能试验检查。可疑肠结核、炎症性肠病者亦可先选择特异性治疗药物给予试验治疗,通过追踪观察,逐渐明确诊断。肠易激综合征、功能性腹泻等功能性胃肠疾病多数可依据患者临床症状给予初步诊断,进行相应治疗,对有报警征象(年龄大于40岁、发热、体重下降、粪隐血试验阳性、贫血、腹部包块和有大肠癌家族史)者,应选择相关检查明确病因。此外,在腹泻病因诊断之前,应首先确定患者是真性腹泻还是假性腹泻。真性腹泻应包括排便次数增加、粪便性状及成分的改变;假性腹泻多见于结肠远段肿物或直肠癌瘤体引起肠腔狭窄,使粪便积存于肿瘤近端而不能顺利排出,肠液刺激直肠产生频繁便意,表现为排便次数较多,但每次排便量少、缺乏粪质,应及早进行肛门指诊或其他相关检查。在腹泻的诊断过程中,应对所采集到的临床资料,通过正确、合理的临床逻辑思维进行综合分析,与相关疾病进行鉴别。3.1抗生素相关腹泻急性腹泻多见于急性肠炎、霍乱、副霍乱、急性细菌性痢疾等疾病;慢性腹泻多见于炎症性肠病、肠结核、缺血性肠病、慢性胰腺炎、结肠癌和肠易激综合征等功能性肠病。长期应用广谱抗生素伴有腹泻症状者,应考虑由于肠道菌群失调导致的抗生素相关性腹泻。集体发病应考虑食物中毒。腹泻与便秘交替多见于肠结核及肠易激综合征。3.2保卫期内排气每日排便次数10次以上者多为炎症性或分泌性腹泻,常见于急性痢疾、炎症性肠病、缺血性肠炎、直肠炎等。每日排便含水量在500mL以内者,多见于肠结肠;每日排便含水量大于1000mL者多为小肠或胰腺病变,如内分泌瘤、小肠吸收不良综合征等;排便含水量大于3000mL者见于霍乱、食物中毒等。3.3肠炎及血样黏液便多见于肠易激综合征,脓血便见于痢疾、炎症性肠病、结肠癌及血吸虫病等,水样便多见于肠毒性大肠杆菌肠炎、血管活性肠肽瘤及金黄色葡萄球菌肠炎等,蛋花汤样便见于难辨梭菌性肠炎、轮状病毒肠炎等,腥臭血水样便见于急性出血性坏死性肠炎,白陶土样便见于阻塞性黄疸及钡剂造影后。3.4病例对照表现(1)发热:伴高热者多见于急性细菌性痢疾、急性出血性坏死性肠炎等,伴低热者多见于肠结核、炎症性肠病及结肠癌等;(2)腹痛:伴脐周痛者病变多位于小肠,伴下腹痛者病变多位于结肠;(3)里急后重:病变多位于直肠;(4)腹部包块:见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿等;(5)皮疹:可见于肠结核、炎症性肠病等;(6)关节痛:见于炎症性肠病及结缔组织病等;(7)体重下降:见于甲状腺功能亢进、吸收不良综合征、胃肠道恶性肿瘤等。4慢性腹泻的治疗病因治疗是治疗慢性腹泻的基本原则,应在查明引起腹泻的原因之后,采取针对性措施治疗原发疾病,纠正腹泻症状。肠道感染引起的腹泻,应针对病原体选择敏感抗生素进行治疗。乳糖不耐受症或麦胶性乳糜泻者应在饮食中剔除乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应停止进食、停用导致高渗的食物及药物。分泌性腹泻易导致水、电解质紊乱,在治疗病因的同时,应注意纠正水、电解质平衡失调。慢性胰腺炎导致的慢性腹泻多与胰腺外分泌功能不全有关,可选择补充胰酶的替代疗法。功能性胃肠疾病引起的慢性腹泻与精神、心理、社会、环境及饮食等因素有关,多发生在具有不同程度心理调节障碍的、有遗传特征的易患群体,具有明显的家庭集聚现象,在治疗上除须纠正胃肠平滑肌运动紊乱、调节内脏感觉异常外,尚应配合心理干预治疗,给予个体化的综合性治疗。5临床资料采集不全面临床上发生误诊或漏诊的因素很多:(1)临床资料不全:慢性腹泻的病因诊断是需要依靠患者临床资料的启发才能想到,由于对患者一般状况、病史、体格检查、实验室及辅助检查等临床资料采集不全面,尤其对必须掌握的患者资料了解