炎症性肠病的治疗进展

炎症性肠病的治疗进展

炎症性肠病（ibd）是一种难治性肠炎（包括溃疡性胃炎（tc）和克罗恩病（cd））。主要用于5-氨基水杨酸、糖皮质激素和免疫抑制剂。药物治疗的缺点是以抑制或改变宿主的免疫反应为主要目标,缺乏器官特异性,对人体免疫系统均有不同程度的影响,且停药后复发率较高。随着微生态学的发展,对人体无害的益生菌治疗逐渐受到人们的关注。益生菌是对健康具有良好促进作用的活菌或活菌性膳食补充剂。人们最初主要是在食物的加工处理过程中有选择性地应用益生菌,随着益生菌的选择和应用范围逐步拓宽,益生菌在炎症性肠病治疗中的应用取得了重要进展,本文就此作一综述。1肠道菌群及发病机制炎症性肠病是一种慢性特发性疾病,迄今病因尚不明确。但是人们注意到IBD的病灶多位于肠腔细菌浓度较高的部位,如结肠和末端回肠。将IL-10、IL-2基因敲除小鼠及TCRα基因敲除鼠置于无菌环境中,不发生结肠炎,而饲养在有菌环境中则可发生类似于CD的炎症;抗生素治疗后,小鼠肠道炎症明显减轻。上述研究结果提示肠道菌群在IBD发病中可能起着重要作用。副结核分枝杆菌在CD中的作用一直受到重视,因为分枝杆菌在反刍类动物引起的肉芽肿性病变与CD的肠道病理改变相似,且有学者在CD病变组织分离出副结核分枝杆菌,但是目前尚未能证实抗分枝杆菌药物治疗对CD有效。还有学者发现肝脏螺杆菌可能是诱发结肠炎的主要细菌,因为在IL-10基因敲除及TCRα基因敲除鼠模型的结肠内可分离出肝脏螺杆菌,并且给生活在无菌条件下的IL-10基因敲除鼠及TCRα基因敲除鼠喂饲肝脏螺杆菌可诱发盲肠部的慢性炎症。近年来不断有学者在IBD病变组织中分离出其它类型的致病菌。炎症性肠病的发生与肠道菌群密切相关,但是何种细菌可诱发肠道炎症,还有待于进一步明确。虽然各种类型的炎症性肠病模型的病理组织类型及发病机制有其各自的特点,但是共同的特征是肠道粘膜炎症的发生依靠肠道菌丛的存在。肠道菌丛为始动因素,致使肠粘膜屏障功能被破坏,激活T细胞产生细胞因子及炎症介质,从而诱发炎症。2特殊不反应的益生菌正常肠道菌群是人体的重要防御系统,其在生理状态下是良好的刺激原,能够促进肠相关淋巴组织(GALT)的成熟。寄生于肠道的500余种微生物中,类杆菌、乳酸杆菌、梭状芽孢杆菌、梭杆菌、双歧杆菌、真菌、蜡样芽胞杆菌、地衣芽胞杆菌、枯草杆菌、消化球菌、消化链球菌、埃希杆菌、韦荣球菌等均属肠道益生菌,目前最常用的益生菌是乳酸杆菌属和双歧杆菌属以及某些种类大肠杆菌和肠球菌。某些非致病性微生物,如酵母菌,虽然不是活菌,但是由于其对健康具有良好的促进作用,现在也归于益生菌范畴。益生菌用于动物和人类的IBD治疗,其主要机制包括与肠粘膜上皮细胞紧密结合,形成生物屏障,在空间上构成致病菌的定植抗力,并通过其代谢产物阻止致病菌的定植和入侵,保护宿主免受致病菌的侵害;一些益生菌如植物乳杆菌299v(Lactobacillusplantarum299v)可促进肠上皮细胞分泌粘蛋白,既提供益生菌合适的生长环境,又抑制致病菌的定植;某些益生菌如GG型乳酸杆菌在抑制巨噬细胞释放TNF-α的同时,可能还通过诱导免疫耐受而起到治疗炎症性肠病的作用。正常人对于肠道中众多的细菌大多处于免疫耐受状态。对致病抗原特殊不反应的免疫耐受机制包括:针对自身肠道菌群的细胞克隆清除/克隆无反应性、抑制自身反应性淋巴细胞活化的主动抑制机制及旁观者抑制机制。旁观者抑制机制是指在IL-10存在的条件下,通过非相关抗原激活CD4+调节性T细胞(Tr1),使其分泌IL-10、TGF-β,以抑制Th1及抗原递呈细胞活性,进而达到抑制肠道免疫病理损伤的效应,是肠道抵御致病抗原的重要保护机制。益生菌可通过提高肠道组织中IL-10的浓度,诱导调节性Tr1细胞的产生,进而发挥保护性免疫作用,避免了IBD的发生。因为IL-10是旁观者抑制效应机制中的效应因子,于是有人在临床上试用IL-10治疗IBD,但是疗效并不令人十分满意,分析其原因认为与IL-10血清半衰期短有一定关系,IL-10在体内的半衰期仅为1.1~2.6小时,大部分在到达肠道之前就已被清除,以至肠道的终浓度太低,起不到有效的治疗作用。Tilg等的研究表明如果静脉应用大剂量IL-10,则促进淋巴细胞产生IFN-γ,拮抗IL-10的抗炎作用,故即使加大剂量,疗效也并不能提高,同时又会引发全身的副作用,如头痛、贫血、周身不适等。Steidler等构建了可产生IL-10的基因工程细菌-乳酸乳球菌(L.Lactis-IL-10),该菌在胃酸性环境中不被破坏,并可在结肠内释放IL-10,增加了局部IL-10的浓度。每天胃管内注入L.Lactis-IL-10连续14天治疗由5%葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导的Balb/c鼠慢性结肠炎,组织学评分比较治疗前后肠道病理改变。慢性结肠炎鼠肠道病理评分为5分,健康鼠肠道病理评分为1分,而用该基因工程细菌治疗的慢性结肠炎组织学评分为3分,表明粘膜病理炎症减轻了50%。Steidler等还应用IL-10腹膜内注射治疗DSS诱导的结肠炎,结肠炎症也减少了50%。但是值得强调的是基因工程细菌仅可产生少量的IL-10,远远低于达到同样治疗效果腹膜内注射IL-10所需的最小剂量,故应用其治疗时可使血清中IL-10的浓度相应降低,不增加全身的副作用,而且乳酸乳球菌在牛奶业中有悠久的应用史,对人类也是安全的。IL-10除发挥直接治疗作用外,同时也是Tr1的诱导分化因子,经肠道应用IL-10以及可产生IL-10的益生菌时则有希望通过诱导GALT产生Tr1,再经旁观者抑制机制,达到诱导粘膜免疫耐受的目的。该方法可能会成为治疗IBD的一种新途径。3益生菌治疗”模型近年来人们应用益生菌治疗IBD实验动物已经取得了较令人满意的结果。Maden等通过提高结肠内乳酸杆菌浓度,阻断了小鼠结肠炎的发生。Schultz等发现将IL-10基因敲除鼠从无菌环境转移到有菌环境(无特定致病菌)之前,补充植物乳杆菌299v,可以预防结肠炎的发生。随之该研究组应用植物乳杆菌299v治疗小鼠结肠炎,发现肠粘膜病理组织学明显改善,肠系膜淋巴结产生的IL-12、TNF-α、免疫球蛋白G2a水平降低。Dieleman等应用抗生素治疗大鼠结肠炎,症状很快消失,但易复发,而另一组模型在接受抗生素治疗后,再口服GG型乳酸杆菌继续治疗4周,结果表明该组大鼠肠粘膜病理改变优于对照组,反映炎症程度的髓过氧化物酶、IL-1β、TNF-α较对照组明显降低,炎症反应负向调节因子IL-10水平升高。以上研究结果表明益生菌不但可以治疗结肠炎,而且能预防其复发。虽然益生菌治疗IBD动物实验取得了一定的结果,不过迄今为止,设计周密、双盲的临床对照试验为数尚不多,但目前的研究仍能提示益生菌治疗IBD的前景。Kruis等采用多中心双盲法在120例UC患者中比较美沙拉嗪(mesalazine)和益生菌治疗效果。两组患者分别口服美沙拉嗪500mg,3次/天和埃希杆菌(escherichiacoli)Nissle1917,1次/天,疗程12周,复发率分别为11.3%和16%,美沙拉嗪组的缓解天数为(103±4)天,而埃希杆菌组(106±5)天,两组的复发率、缓解天数及疾病活动指数(UCAI)相接近,提示益生菌治疗可取得与抗炎药物相似的疗效,且无药物副作用。Guslandi等将32例临床缓解的克罗恩病患者随机分为2组,一组口服美沙拉嗪1g,3次/天;另一组口服美沙拉嗪1g,2次/天,加布拉地酵母菌每天1g,疗程6个月。结果单用美沙拉嗪组的复发率为37.5%,而美沙拉嗪加布拉地酵母菌组仅为6.25%,提示布拉地酵母菌可作为维持治疗的手段之一,将其减量为0.5g或采用间隔2周,服药2周的方式治疗,也获得了相似的结果。Campieri等采用高浓度益生菌混合制剂VSL#3治疗IBD,每天服用6g,连续12个月,整个疗程中75%患者处于稳定缓解状态,其疗效明显好于美沙拉嗪组,且病人依从性较好。4增强益生菌的功能益生菌首要具备的特性是粘附与定植,但由于粘附性强在某些情况下有可能使益生菌从原定植部位向肠粘膜深处转移,导致益生菌的移位,而恰巧IBD患者由于肠道屏障功能受损、通透性增加使益生菌移位变得更容易,这样的话,不但未起到治疗效果,反而加重了病情。因此有效的益生菌应具有对抗上皮损害的特性,能够修复损伤的肠道粘膜,减少移位的危险。其次益生菌必须来源于人体,因为某些治疗效应具有菌种特异性。只有源于人体的益生菌才可在肠腔中生存,耐酸和胆汁,且代谢活跃,并能够产生抗菌物质、降低结肠内pH、拮抗致病菌的生存。更重要的是可用于治疗的益生菌必须安全、无毒、无害、无副作用,而且在加工、贮存、培养过程中继续保持其活力及其它有益的作用;在实际应用中能够进行准确的数量测定和菌株鉴定。另外,近年来发现口服灭活的益生菌不但可以促进体内原有益生菌的繁殖、恢复益生菌的数量,而且具有更好的安全性、更长的保质期、与其它食物成分相互作用少的优点。但通常无活性的益生菌临床疗效略逊于活菌制剂,如治疗轮状病毒腹泻时,虽然死菌制剂在缩短腹泻持续时间方面,与活菌制剂有相同的效果,但刺激宿主免疫防御的能力却较弱。在某些特殊情况下,死菌制剂可能比活菌制剂更为有效,如在应用抗生素的条件下,其疗效优于不耐药的活菌制剂。故在治疗IBD应用抗生素时,可协同应用死菌制剂。5益生菌治疗的基础由于引起IBD的细菌抗原尚不清楚,所以到目前为止,人们还很难去设计抗原特异性的免